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导读

多病共存（multiple long-term conditions，MLTC）在全球流行率不断增加，对个人和医疗保健系统造成越来越大的负担。

心血管代谢多病共存（cardiometabolic multiple long-term conditions）是其中最常见且影响重大的类型之一，指个体同时存在2种及以上心血管或代谢相关慢性疾病，通常包括2型糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏疾病、卒中等。这些疾病共享多种危险因素，也存在相似的病理生理机制。因此，针对这些共同通路的干预策略，有助于同时优化多种相关疾病的管理，并降低整体健康风险。

本文介绍Jonathan Valabhji等人发表在Lancet关于心血管代谢多病共存预防和管理的干预措施，包括个人、人群和卫生系统三大层面：

· 个人层面：通过综合生活方式干预、数字化自我管理、多系统获益药物治疗以及减少治疗负担，改善危险因素控制和长期结局。

· 人群层面：通过政策干预、风险筛查和健康促进措施，降低危险因素暴露，提高早期识别能力。

· 卫生系统层面：通过基层连续管理、专科协作、数据互联和照护协调，减少疾病管理碎片化。

（图示心血管代谢多病共存干预方法及证据等级，原文翻译）

一、个人层面干预：从危险因素控制到长期健康管理

1

生活方式干预

研究显示，综合生活方式干预对于预防心血管代谢多病共存具有明确价值，尤其能够降低2型糖尿病发生风险。

干预内容包括：

· 饮食模式调整；

· 规律运动；

· 体重管理；

· 戒烟；

· 睡眠和行为支持。

需要注意的是，目前生活方式干预对于降低心血管事件和死亡风险的证据，相较于糖尿病预防仍有限，但在二级预防领域获益更加明确。

2

药物干预与

多重用药管理

强有力的证据表明，新的药物(如GLP-1受体激动剂、GIP-GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂)对心血管代谢多病共存的发生和发展所涉及的多种生物学途径具有明显的益处。这些药物不仅影响血糖，还可改善：

· 心血管事件风险；

· 肾脏结局；

· 部分患者的死亡风险。

总体来看，以SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂为基础的药物提供了靶向心脏代谢多病共存的几个关键成分的策略，但仍要警惕SGLT2和GLP-1相关肌肉减少和泌尿系感染等问题，临床上需要合理用药。

多病共存患者常面临药物数量增加、不良反应风险升高、治疗依从性下降等问题。规范化药物管理包括：

① 定期药物审查

② 明确每种药物治疗目标

③ 优化治疗方案

④ 识别治疗负担

文献指出，支持性药物管理干预可以通过提高治疗一致性来优化心血管代谢危险因素控制，从而对临床结果产生潜在的好处。处方精简可以解决治疗负担和生活质量问题，但对心血管事件和死亡率的潜在影响尚不清楚。

3

药物行为与数字化支持

用药行为是影响心血管—代谢结局的重要因素，动机性访谈、个体化目标设定和共同决策等行为策略，有助于提高患者在日常生活中的用药执行。

移动提醒、智能药盒、远程监测及远程医疗等数字工具，可加强患者与医疗团队之间的反馈，改善用药依从性，并促进及时调整治疗方案。

现有研究显示，数字干预总体能够改善用药依从性，并有助于降低血压和糖化血红蛋白，但长期参与度可能下降。

二、人群层面干预：从发现风险到提前预防

心血管—代谢多病共存的发生，与吸烟、不健康饮食、肥胖、缺乏运动以及社会环境因素密切相关。因此，公共卫生措施仍然是疾病防控的重要环节。主要包括：

1

政策和环境干预

例如：

· 控烟政策；

· 健康饮食政策；

· 减少有害环境暴露。

目前证据显示，部分政策措施能够改善危险因素暴露，但对于降低MLTC发生和进展的长期效果仍需要进一步研究。

2

人群筛查和风险识别

健康筛查可以：

· 提前发现高血压；

· 识别糖尿病风险；

· 发现心血管危险因素。

虽然目前筛查对于降低长期MLTC发生率的证据有限，但其能够提高风险识别，并促进后续危险因素控制。

三、卫生系统层面干预：建立连续管理网络

1

明确长期管理责任，

减少碎片化

多病共存患者常出现：

· 不同专科重复评估；

· 治疗目标不一致；

· 信息无法共享；

· 患者不知道谁负责整体管理。

因此，需要明确主要管理医生或团队、不同专科职责以及随访和复评机制。

2

基层连续管理

是核心场景

目前整合照护模式在基层医疗团队中的证据更加成熟。

基层团队可以承担：

· 危险因素监测；

· 生活方式支持；

· 药物依从性管理；

· 长期随访。

专科团队则提供：

· 复杂疾病管理；

· 高风险患者治疗调整；

· 专业决策支持。

3

数字化工具

需要融入工作流程

数字健康和人工智能可能提高管理效率，包括：

· 风险预测；

· 数据整合；

· 远程监测；

· 临床决策支持。

但数字工具必须满足两个条件：

① 数据能够互联互通；

② 能够融入真实临床流程。

单纯针对某一种疾病开发的孤立工具，可能进一步增加系统割裂。

未来方向

目前，心血管—代谢多病共存（MLTC）管理仍存在重要研究空白。未来需要在三个层面推进证据积累：

· 个体层面，需要明确MLTC干预的核心结局指标，加强对生活方式干预、数字健康、人工智能辅助管理及新型药物最佳应用时机的研究，同时评估合理联合用药和去处方对长期结局的影响。

· 人群层面，应加强基于真实世界数据的研究，评价公共卫生干预效果，并关注社会经济弱势人群、年轻人群及低中收入国家人群。

· 系统层面，应探索适用于真实医疗环境的整合照护模式，关注治疗负担、功能状态和综合风险等多病共存相关结局，并验证数字工具和照护协调模式的实际价值。

未来，MLTC管理需要从单疾病证据转向整合性证据体系，回答“对谁、何时、如何管理”的关键问题。

参考文献：Valabhji J, et al. Lancet. 2026;407:2668–2684.

部分图片由AI辅助生成

本期编辑：黄晓

本期审校：康琳 高畅

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