医保基金作为保障人民群众健康权益的重要资金池，其安全、合理、高效运行成为全社会关注的焦点。然而，传统的基金监管方式已难以适应数字化、智能化治理的要求，医保基金智能监管逐渐成为推进医保精细化管理、防范基金风险、构建可持续医疗保障体系的重要抓手。 2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回损失31亿元，充分彰显了智能监管的显著成效。笔者结合医保基金监管的政策背景、现实需求，探讨医保基金智能监管的核心特征及未来发展路径，以期为医保基金安全高效运行提供参考。

医保基金智能监管的政策背景

医保基金使用涉及主体多、链条长、风险点多，监管难度大。为应对这些挑战，国家出台了一系列政策文件， 推动医保基金监管的数字化转型。2021年，国家医保局等七部门联合印发《医疗保障基金使用监督管理条例》，构建了依法依规、全链条、全流程的基金监管制度体系。2023年，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，明确提出到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，初步实现全国智能监控“一张网”。此外，《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（以下简称“两库”）的发布，为违法违规行为划定了明确“红线”，为智能监管提供了规则支撑。

医保基金运行痛点亟需破解

医保基金智能监管的核心特征

医保基金智能监管是以大数据、人工智能、云计算、区块链等技术为基础，构建标准统一、数据完整、自动监控、实时预警、智能分析、系统联动的数智化监管体系，对医保基金收支、流向和使用的全流程进行动态、科学、精准监管，实现自适应发现问题、快速预警处置和责任追溯的目标。主要呈现以下核心特征：

一是数据驱动。智能监管以大数据技术为基础，通过整合医保结算数据、医疗行为数据、参保人员信息等多源异构数据，构建基金运行全景视图，实现全业务、全环节数据贯通共享。

三是流程闭环。智能监管融合事前审核、事中监控、事后稽核，借助区块链技术确保数据真实性和透明性，形成“智能发现—实时预警—快速查证—责任追溯—综合整改”的管理闭环。

四是技术服务于业务。智能监管系统通过可视化平台，将分析结果转化为直观指令，支持事前提醒、事中审核和事后分析，为监管部门开展专项整治、飞行检查提供精准线索，也为医保政策的制定与调整提供科学依据。

医保基金智能监管体系的路径与模式

一是数据治理为基础，夯实智能监管根基。智能监管需要坚持标准化、规范化数据治理，依托全国医疗保障信息平台，推动医疗服务、药品器械、定点机构等数据互联互通，打破信息壁垒。同时，完善数据元标准、编码体系和校验机制，提高数据整合与清洗能力，为智能监管提供高质量数据支撑。

三是智慧联动，推动“人机协同”闭环监管。智能监管需注重技术自动化与“人机协同”结合，通过可视化工具和可解释人工智能为监管人员提供分析结果，指引人工核查流程，提升查处精度。同时，搭建线上“风险疫线”，对高风险机构和行为自动拉警报，提前介入调查。

四是创新合作支撑，形成“平台+应用”监管新生态。构建兼顾横向多部门协同（医保、公安、卫健、药监等）、纵向上下联动（国家、省、市、县）的一体化智能监管平台，开放应用接口，赋能第三方数据服务、智能稽核应用、业务咨询支持，孕育“数据+服务+场景”多元智能监管新生态。

前景展望与建议

一是完善法律和数据标准。加快制定并完善《医疗保障基金使用监督管理条例》配套数据治理、安全合规、智能管理等规范，优化和完善智能审核和监控的“两库”建设，提高数据标准化与业务规则落地能力。依法明晰数据采集、处理、使用的权责边界，强化技术应用的伦理规范与社会接受度。

二是深化智能监管平台一体化建设。依托全国医疗保障信息平台，加快地方系统对接、重点场景模块开发与模型共享，建立跨区域、跨部门常态化智能协同监管体系。注重各类稽查模型、知识库、风控规则的快速配置和共享复用，升级监管智能化水平。

三是加强人才与技术创新双轮驱动。建立集政策法务、医保业务、数据治理、人工智能建模于一体的复合型智能监管人才队伍。鼓励产学研深度协作，持续研发适配中国医保管理场景的机器学习、自然语言处理、区块链安全分析等核心创新技术，赋能监管效率革命。

四是创新社会协同共治新模式。推动政府、机构、行业协会、媒体、群众等多元力量共同参与医保基金治理，塑造“人人守护医保基金”的良好氛围；同时，开展透明化数据公开与业务问责，探索区块链溯源、全息追踪等新技术在智能监管中深度应用，推进基金安全治理现代化。

五是智能监管发展趋势。智能编辑拦截、事前预提醒等主动前置措施，将违规行为扼杀于萌芽，减少损失。加速医保、医疗、药品、用药、财务等全流程全场景数据深度协作，为价值导向、费用控制和医疗质量提升同步赋能。

迈入数字医疗、智慧医保新时代，智能监管以其强大的科技赋能、创新驱动，为我国医保基金安全高效运行提供了坚实支撑，它不仅能及时发现和拦截违规行为，挽回经济损失，还在规范医疗行业行为、营造良好行业环境方面发挥了积极作用，成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。面向未来，医保部门需锚定数字化转型方向，坚持以人民健康为中心，形成可复制、可推广的智能监管模式，进一步提升医保基金治理能力，切实守护好老百姓的“救命钱”、“健康钱”，实现全民健康保障可持续发展。

作者 | 曹桂 中国劳动和社会保障科学研究院副研究员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 何作为