成都新津居民李女士（化名）未曾料到，中年时光不幸与癌症相伴，连续三年的放化疗，掉光了她的头发，也消磨着她的心力。在身体与经济的双重困顿之中，她期待曾买过的保险能为她缓解压力，但理赔之路却困难重重。

争议的焦点，落在“院外购药该不该赔”这一问题上。保险合同中那几行关于责任免除条款的解释，成了横亘在彼此之间的迷雾，双方各执一词。2023年年底，在法院的调解下，泰康人寿曾就李女士27万余元的理赔诉求，支付了17万余元。然而到了2025年，当她主张后续6万余元的赔偿时，保险公司却又一次拒绝了。

泰康人寿相关负责人向红星新闻记者表示，院外购药不属于李女士所投保险的理赔范围，至于2023年为什么会赔，该负责人称他不清楚。李女士一方则认为，根据相关法律，格式条款存在争议时，应作出有利于被保险人的解释。

首次拒赔

院外购药报保险被拒赔

▲放化疗让李女士（化名）头发稀疏

2022年初，步入中年的李女士开始频繁咳嗽，反复就医检查之后，终于在当年6月被确诊为鼻咽癌。“查出时已是中晚期，仿佛一下子被宣判了死刑。”她向红星新闻记者回忆道。

接下来的日子，是漫长的放化疗。她常因剧痛整夜无法入睡，汗水浸透一张又一张床单。伴随着身体痛苦的，是不断堆积的经济压力——高昂的医疗费、膝下两个正在成长的孩子，每一步都走得艰难。“若不是我父母毫无保留地支持，我恐怕早已撑不下去。”李女士叹道。

值得庆幸的是，李女士的父亲早年便有为家人投保的意识。早在2017年，他便以投保人身份，为李女士购买了泰康人寿的“泰康健康尊享医疗保险”，每年续保费用七百余元。投保该保险的前提，是须同时购买一份价格为2万元的“泰康鑫享人生年金保险”。自2018年起，保费便每年自动从李女士父亲的银行账户中划扣。

然而当李女士向泰康人寿申请理赔时，却遭到了拒绝。“他们只愿赔付院内开支，院外购药一概不认——而那是医药费的大头。”李女士无奈道。

▲院外购药处方复印件

根据李女士提供的佐证材料，红星新闻记者看到，某大型三甲公立医院曾为她开具了“帕博利珠单抗注射液”处方，这是一种由默沙东公司研发的PD-1抑制剂类抗肿瘤药物。“医院药房里没有这种药，只能自费外购。”她解释。

根据李女士的代理律师杨雨昆与泰康人寿方面共同统计的信息，截至2023年6月，其院外购药支出总计200549元，主要集中在帕博利珠单抗注射液上——而这笔费用，正是双方理赔争议的核心。

法院调解

泰康人寿支付保险金17万余元

依据双方签订的保险条款，“责任免除”一栏第（3）条明确载明：“非医院药房购买的药品、未经医生处方自行购买的药品、医生开具的超过30天部分的药品费用”———即出现这样的情形，保险公司不承担保险责任。

▲责任免除条款第（3）条为争议所在

据此，杨雨昆提出：“该条款属于格式条款。根据相关法律规定，对格式条款存在争议时，应作出对非提供格式条款一方有利的解释。”他强调，李女士所有院外购药均持医生正式处方，并不符合上述免责情形。“但保险公司却称，只要沾上其中任何一个情形，都可以拒赔。”

杨雨昆还说：“如果保险公司认为有处方的外购药均不应赔付，保险公司就无法解释在2023年诉讼时，为何要与李女士达成调解协议，并实际按6折支付外购药费。”

李女士称，更令她难以接受的是，泰康人寿方面还提出，她投保时未告知多年前曾患高血压、腰椎间盘突出等病史。她不解：这些陈年旧疾与眼下的鼻咽癌有何相干？她叹道：“他们推销保险时和理赔时，完全是两副面孔。”

更让李女士困惑的是，2023年4月，泰康人寿单方面拒绝续保，未从其父亲银行账户自动扣缴保费。而双方在2022年签下的一份保单中清楚写明：“本合同为保证续保合同，保险期间为1年，保证续保期间为20年”——此时，距离20年之约显然尚未到期。

因分歧无法调和，李女士最终将泰康人寿保险有限责任公司四川分公司诉至成都市新津区人民法院，索赔总额27万余元，涵盖对方愿赔与拒赔的各项费用。经法院调解，双方达成协议：泰康人寿支付保险金17万余元。

▲2023年经法院调解，泰康人寿支付了17万余元保险金

调解协议同时约定，泰康人寿继续承担保险责任，但对于因高血压及其并发症引起的治疗、糖耐量异常、糖尿病及其并发症引起的治疗和肥胖症、贫血及其并发症引起的治疗，泰康人寿保险有限责任公司四川分公司自始不承担保险金给付责任。

杨雨昆律师介绍，这17万余元中，院外购药占大部分，其余为保险公司原已同意赔付的院内购药费用。根据双方共同统计的信息，没有报销社保的院外购药，按6折支付；有社保支付的院外购药，对剩余部分支付。

再次拒赔

支公司回应语焉不详，分公司称没有必要接受采访

经治疗，李女士的鼻咽癌状况有所好转，但不幸的是，近两年来癌细胞转移至肝脏，她再度陷入身心的煎熬与经济的重压。2025年5月和7月，她根据医生处方，两次购买院外药品艾帕洛利托沃瑞利单抗注射液，花费六万余元。

而这笔费用，却遭到泰康人寿拒赔。

“为什么上一次赔了，这一次却不赔？”李女士怎么也想不明白。

▲泰康人寿保险新津支公司

9月4日下午，红星新闻记者走访泰康人寿保险新津支公司，即李女士父亲当年投保的地方。该公司一位负责人回应记者说：“她（李女士）购买的尊享住院医疗保险（保单描述为‘泰康健康尊享医疗保险’），就是住院期间发生的费用公司给她全部包了。而她购买了院外的药，也开不出任何发票（实际有药房出具的发票），这不在住院医疗保险的范围之内。”

当被问及“责任免除”条款的具体争议时，该负责人并未直接回应，只说：“你可以问一下什么叫住院医疗保险。”对于2023年公司曾予理赔、而2025年同样是院外购药却拒绝赔付的差异，该负责人仅称：“这我就不清楚了，建议去分公司咨询”。

▲泰康人寿保险有限责任公司四川分公司

次日，红星新闻记者来到泰康人寿保险有限责任公司四川分公司，相关工作人员以“没有必要接受采访”为由拒绝了采访。也是在9月4日，记者两次致电泰康人寿官方客服，寻求采访其相关部门，但直至发稿，泰康人寿方面未作出任何回应。

律师说法

顿号多理解为并列而非选择关系

四川方策律师事务所郭刚律师就此认为，双方所建立的为保险合同，其主要的特征就是射幸性，射幸性则体现为保险金给付依赖于保险事故是否发生。具体在本案中，保险事故明显是已经发生，故第一次法院才会主持双方调解达成协议。至于后续的医疗费用，则应在发生后另行起诉，由法院审判最终确定是否应给付及给付多少。

四川纵目律师事务所张柄尧律师介绍，对于免责条款“非医院药房购买的药品、未经医生处方自行购买的药品、医生开具的超过30天部分的药品费用”的理解，由于三者间的标点符号为“、”，这就涉及“、”在法律语境下的准确含义。《中华人民共和国国家标准GB/T15834-2011标点符号用法》中，将顿号定义为表示语段中并列词语之间或某些序次语之后的停顿。具体司法实践中，大多也将“、”理解为并列，而非选择关系。此外，该合同条款还采用了否定式表述，因此，“非医院药房购买的药品、未经医生处方自行购买的药品、医生开具的超过30天部分的药品费用”这三个否定前提应当是并且和必须同时满足，即只有三种情形同时满足情况下，保险公司才不用承担责任，而非选择性的，只需满足其中一种否定情形，即可免责。当然，由于属格式条款，发生理解歧义，应当作出对非格式条款一方有利的解释。同时，该条款还属于免责条款，法院还应当综合评定保险公司是否就该免赔条款尽到了明确提示和说明的义务等，综合予以评定。