术中改变术式为何成为过错？

作者｜奔走的急诊老刘

来源｜医脉通

术中改变术式是常规操作，这算过错吗？

案件回顾

患者年轻女性，因“查体时发现心脏杂音1月余”于2023年5月11日到当地某医院住院治疗。入院确定诊断为：先天性心脏病、部分型心内膜垫缺损、I型房间隔缺损、二尖瓣瓣叶裂、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能不全、心功能II级。

医方认为手术指征明确，术前其余相关检查未见明显异常，于5月15日与患方签订《先天性心脏病手术知情同意书》。5月17日，医院与患者配偶签订《瓣膜性心脏病手术知情同意书》，告知手术潜在风险和对策及替代医疗方案，后在全麻体外下行心内膜垫缺损矫治术。

术中，医方行全麻低温体外循环下二尖瓣置换、部分性心内膜垫缺损矫治、三尖瓣成形术。患者术毕于5月18日01：17返回ICU，在IABP辅助下患者入科后持续低血压状态，立即给予肾上腺素静推，后血压仍进行性下降，调整血管活性药物泵入量及反复肾上腺素应用。向患者家属交代病情，家属表示了解病情，要求放弃治疗，签署放弃抢救同意书后撤除动静脉通路、气管插管及一切药物治疗，2023年5月18日03：34宣布临床死亡。

主要死亡原因：低心排血量综合征。次要死亡原因：先天性心内膜垫缺损。患者亲属不同意尸检，认为医方诊疗行为存在过错，遂诉至法院，要求法院判令医方赔偿患方各项损失共计589418.02元；诉讼费及鉴定费由医方承担。

法院委托北京某权威司法鉴定中心对本案进行鉴定，《司法鉴定意见书》指出：

（一）关于临床诊疗行为。

患者术前检查未见手术禁忌，医院拟在全麻体外循环下行心内膜垫矫治术以改善心脏功能、提高患者生活质量及延长患者寿命。但术前讨论仅涉及心内膜垫矫治术，未能充分评估和讨论二尖瓣、三尖瓣修补术的相关内容。术前2023-05-15与患方签订《先天性心脏病手术知情同意书》，告知手术相应风险，内容包括围术期风险等，但也仅提及心内膜垫缺损矫治术，未说明还需要同时进行二尖瓣、三尖瓣手术；此外，患者方签字方面患者签名存在争议，且其后于2023-05-17-20：20与患者方签订《瓣膜性心脏病手术知情同意书》时，仍有患者本人签名（注：此时，患者已在手术室接受心脏手术，无法实施签名），故医院的术前讨论有关手术方案的充分告知方面存在不足。

本案患者死亡后未经尸体解剖检验，仅能依据临床工作制度（死亡病例讨论制度）从现有临床资料进行分析，对本次鉴定具有一定不利影响。

患者术后低心排也不能完全排除医院在心脏畸形矫正术中存在一定的不足，在长时间体外循环的不利影响因素下最终发生后续的病情演变特点。患者出手术室后的病情极其危重，医院后续给予的抢救措施中未见存在明显不足。

综上所述，医方在对患者的诊疗过程中，给予患者的临床诊断、治疗方案及术前告知程序符合临床诊疗基本要求。患者术后发生低心排血量综合征与多因素有关，其中不能完全排除医院在针对心脏畸形矫正术中存在一定不足的影响因素，说明医院的医疗行为存在过错，与患者最终死亡的损害后果存在一定因果关系。有关医院在手术内容告知方面存在的不足，与医疗技术因素无关联，主要是对患方知情同意权法律层面评价的影响。然而从医学专业上评价，患者具有手术适应证，但其手术时机明显过迟，对其本次手术无疑更进一步增加不良预后的潜在风险性。

（二）关于损害后果因果关系。

本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：

（1）患者患有复杂严重畸形的先天性心脏病，具有手术干预指征；但手术未能在幼儿期或儿童期实施，错过良好的手术时机；

（2）手术具有客观风险性，且较幼儿期或儿童期风险更高，医院术前已进行风险告知，但在向患者本人的告知方面存在不足；

（3）医院的医疗过错；

（4）医院相应的医疗水准；

（5）临床诊疗技术上的局限性因素；

（6）患者死亡后未行尸体解剖检验的不利影响因素；

（7）知情同意权方面的评价并非完全医学技术性内容，涉及法律权利的评价还需要法庭对此进行审理。

鉴定意见为：医方的诊疗行为存在医疗过错，该过错医疗行为与患者最终死亡的损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要原因范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合庭审情况以及被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属以及告知方面法律权利的审理结果，综合确定医方医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度。

法院认为鉴定报告对医疗过错的认定，因果关系的分析，原因力大小的判断，叙事详细，论证有据，客观得当予以采信。医方在对患者的诊疗过程中存在术前讨论仅涉及心内膜垫矫治术，未能充分评估和讨论二尖瓣、三尖瓣修补术的相关内容，患者术后发生低心排血量综合征不能完全排除医院在针对心脏畸形矫正术中存在一定不足的影响因素。

另外，医疗机构应当将医疗诊治信息对患者进行明确合理说明，告知患者本人、患者的近亲属或被明确授予相应权利的人。医方术前向患者告知手术风险时未告知可能还需要同时进行二尖瓣、三尖瓣手术，手术过程中进行二尖瓣、三尖瓣手术虽然征得了患者亲属同意，但术前告知与手术行为是一个完整的医疗行为的两个阶段，对医疗行为的结果均有影响，医方未充分履行告知义务存在过错，上述医院过错医疗行为与患者死亡结果存在一定因果关系。

患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当进行尸检，尸检应当经死者近亲属同意并签字，本案患者死亡后未经尸体解剖检验，导致鉴定无法从法医病理学角度对患者心内畸形矫正程度、术后出现低心排血量综合征的具体原因以及患者自身重要脏器基础病变等问题予以精准查明。死者家属不同意尸检对于查明死因有影响，患方辩称是医院没有告知尸检的含义，但对患者死因存疑的情况下，患方方以相关知识欠缺等有违日常经验的解释不能免除其未申请尸检的责任。综合医患双方的上述行为，本院认定医方对患方损害后果按照40％比例承担侵权责任。最终判决医方承担医疗费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金、鉴定费，合计486799元。

术中改变术式为何成为过错？

术中临时改变手术方案的情况并不少见，在本案中医方临时改变手术方案，但在术中也签署了知情同意书（法院没有认定签名为虚假，可能为家属代签名，算是知情同意），为什么会认定为过错？

仔细分析鉴定意见书中对过错的分析可以还原事件整个过程。医方针对患者先天性心脏病在术前讨论、知情同意时都是给出了修补房间隔缺损的手术方案，而在手术中临时扩大了手术范围，置换二尖瓣和修补三尖瓣。鉴定专家认为医方在术前没有制订较完善的手术方案，导致术中更改术式，延长手术时间（体外循环），这可能是导致术后低新排的原因。

患者是无基础疾病的年轻先心病患者，在择期手术中死亡，虽然心脏手术都会有些风险，但是此类案件通常都会因为一些过错而推定医方承担赔偿责任。

医方应该在术前认真评估患者病情，制订周密的手术计划，并和患方充分沟通，做足术前准备，对围术期风险进行干预，术中谨慎操作，术后严密观察、积极处理，以减少术后并发症，改善预后。任何没有做到位的部分，都会被认定为“不排除”造成不利影响，与损害后果存在一定因果关系。

鉴定专家把患者没有在最佳的时机接受手术治疗、手术本身具有一定风险性、没有接受尸检等因素作为拉低医方责任的理由。否则，鉴定意见可能判断医方承担更高的责任比例。

鉴定意见并不是对术中改变术式这种行为提出质疑，而是认定医方在术前没有谨慎评估病情制订合理方案（术前讨论中没有相关内容）为过错（未尽到谨慎注意义务），术中临时改变术式必然会导致手术时间延长，手术准备可能不足，对术中风险无法更好地防范，可能直接影响手术效果。这些都是医方的过错，都是没有为患者提供更好的医疗服务的证明。

本案的司法鉴定书中有一段话，“鉴定工作不是就结果直接推断医疗过错行为，而是就患者病情发生、发展和医学诊疗行为的时间顺序性评价医院是否遵照医疗规定开展医学活动，是否充分履行了医疗风险的预见、防范和告知义务。”

一台心脏手术关系着一个生命，谨慎再谨慎，评估再评估，沟通再沟通，都不算过分。不知道术中到底发生了什么情况，改变术式真的是必须的吗？手术风险评估过吗？对患者真的是负责的吗？扪心自问，是不是草率了？

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

本文事件来自于：中国裁判文书网。（原标题为：取得家属同意后在术中改变术式，为何患者死亡后，医院却被判赔48万？丨医眼看法）

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