原标题：案例分析 | 如何破解异地就医违规案件执法难题？

基本医疗保险异地就医直接结算改革，是国家医保局不断深化医保改革，提升人民群众就医结算获得感、幸福感和安全感的重大举措。通过近几年的不断试点探索，天津市在全国率先实现了异地就医住院、门诊和门诊慢特病直接结算医疗服务类别的“全覆盖”，线上直接结算渠道普遍落地且畅通，做到了服务及时响应、费用及时办理。

但随着异地就医直接结算体量的不断增长，基金监管特别是事后监管难度越来越大，异地就医违规案件陆续冒头。目前，由于全国对异地就医医保违规行为尚未有实际行政处理处罚范例，同时异地就医涉及的各统筹区沟通协调机制、管辖程序以及异地联网结算违规造成基金损失的计算方式也均未有明确规定，这些都对推进异地就医医保违规案件行政执法带来难度。

本文以天津首例异地就医医保行政处罚案件为切入点，用实际经验和创新做法破解医保行政执法难题，以期提供参考。

异地就医违规案件医保行政执法实践

近期，天津市医保行政部门在日常监督检查过程中发现，某公立三级医院存在串换诊疗项目等医保违规行为。经现场检查、数据分析、证据核实，初步掌握该医疗机构在接诊参保患者过程中涉嫌存在违规行为，并造成医保基金损失。在基金损失核实环节发现，该医疗机构接诊患者中不仅涉及本市参保人员，更涉及全国200多个统筹地区的异地就医患者。基于异地就医直接联网结算政策的落地实施，本案涉及的医保基金已经跨省统一结算完毕，故此案属跨省异地就医联网结算医保违规行为。

经调查取证、约谈核实以及违规金额计算，根据行政执法流程、查明的事实及证据，依据《中华人民共和国行政处罚法》（以下简称《行政处罚法》）、《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《天津市基本医疗保险条例》有关规定，最终认定该涉案医疗机构存在重复收费、串换诊疗项目、过度检查、超标准收费、冒用医师工作站等违规行为，共涉及医保基金损失60.57万元（其中，异地违规金额2.58万元）。

根据执法流程，对其作出《天津市医疗保障局行政处理决定书》，责令其改正违规行为；鉴于该医疗机构调查过程中已主动消除、减轻违法行为危害后果，全额退回涉及的医疗保障基金（含异地就医联网结算部分），符合减轻处罚条件，最终对其处罚款42.65万元（其中，异地违规罚款金额1.69万元）。该医疗机构对执法事实、理由、依据以及执法程序均无异议，已在法定期限内将罚款足额缴纳完毕。

主要做法

本案执法终结后，天津经工作总结复盘，从案件管辖确立、政策法规适用、违规金额计算、退款途径架设等环节，总结有关执法经验及创新办法。

依法明确执法管辖

《行政处罚法》第二十二条规定“行政处罚由违法行为发生地的县级以上地方人民政府具有行政处罚权的行政机关管辖。法律、行政法规另有规定的除外”；《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第九条第二款规定“医疗保障异地就医的违法行为，由就医地医疗保障行政部门调查处理”。根据上述法律法规的规定，鉴于本案违法行为发生地系就医地，即天津市行政管辖区域内，因此，天津市医保局具有行政执法管辖权。本案虽然涉及众多不同参保地人员以及不同医保待遇政策，但行政相对人明确且唯一，违规行为覆盖不同地区参保人，因此将该案本地就医与异地就医违规情况一并实施立案调查。

依法明确法律适用

第一，结合《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》第五十三条“就医地经办机构应当对查实的违规行为按医保服务协议相关约定执行，涉及欺诈骗保等重大违法违规行为应按程序报请医保行政部门处理，并逐级上报国家级经办机构”的有关规定，本案执法流程、事实认定以及处理处罚等程序类规定，在适用国家统一法律法规政策基础上，优先适用就医地（即天津地区）法律法规作为有益细化及补充。从实际情况分析，鉴于天津地区在全国率先出台了《天津市基本医疗保险条例》，地方性医保行政规章、规范性文件更加细化完备，因此案件事实认定部分以及裁量基准部分，具体适用的法律法规政策更加丰富。特别是在案件事实认定中，适用《医疗保障基金使用监督管理条例》及《天津市基本医疗保险条例》；裁量上适用《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》以及《规范天津市基本医疗保障行政处罚裁量权实施办法》。

一方面，对于案件事实认定，《天津市基本医疗保险条例》明确规定了“冒用医师工作站”的禁止性条款，而其他地区尚无对此项行为做出明确定性管理。本案中，被查机构存在冒用医师工作站的违规行为，基于属地管理及法律适用原则，最终根据《天津市基本医疗保险条例》第四十八条第（五）项“冒用基本医疗保险服务医师名义申报医疗费的”，以及《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条（七）项“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”的相关规定，对于冒用医师工作站违规行为涉及异地就医人员所产生的医药费用，同样认定为违规金额。

另一方面，对于违规行为裁量认定，天津出台的《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》明确细化了国家医保局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》的有关规定，特别是对于行政处罚的从轻减轻部分。根据《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条 “ 有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以从轻或减轻处罚：(三)法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形”，《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》第十四条第（三）项“有下列情形之一的，医疗保障行政部门依法减轻处罚：主动消除或减轻违法行为危害后果，退回违法使用的医疗保障基金的”之规定，若涉案医疗机构在规定时间内将涉及的违规医保基金（含异地部分）全部退回，可依规减轻处罚。

第二，根据国家医保局、财政部发布的《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》中“完善跨省异地就医直接结算政策”第一条的规定：“统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算基金支付政策。跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。”本案中对医保申报项目的支付范围及有关规定，适用于就医地，即天津地区医保政策；对涉及的“支付范围”“基金起付标准”“支付比例”等内容，须适用就医参保人各自统筹地区的法律规定。

创新计算违规金额

经调查取证，本案医保违规行为属实，涉案医疗机构自认且无异议，造成医保基金损失客观存在，且包含异地就医基金部分。因异地就医违规行为已经联网结算直接支付完毕，无法以拒付方式挽回损失，故通过事后监管职能进行行政追回。但目前异地医保基金损失金额的计算方式等要求尚无明确规定，进而无法予以计算。

作为行政处理处罚案件，涉案违规金额的计算也是案件事实的重要组成部分，是实施行政处理处罚的法定前提，执法调查中应做到“应查尽查”“应核尽核”。鉴于本案中异地就医医保基金损失已真实发生，天津市医保行政部门在现有异地金额核算规则不明确的情况下，从金额计算的“合理性和适当性”入手，创新设计核算模式。

经充分查阅索引《关于印发〈跨省异地就医管理子系统接口规范（V2.1）〉的通知》有关标准，天津梳理出当前国家医保局异地结算平台“跨省异地就医管理子系统”中各地区日常统一使用且字典定义内涵一致的字段科目，例如“统筹基金支付范围内费用”“统筹基金支付”等，利用前述能达成共识的数据间逻辑关系，经设计科学化计算公式，可以逐一反推计算出每名异地参保人员当次就医的医保报销比例，再利用该比例计算违规金额。即异地就医违规基金追缴金额的计算方式为：采取使用异地患者来津就医结算信息中的“统筹基金支付”（天津结算信息中显示为“医保基金统筹支付”）金额除以该笔“统筹基金支付范围内费用”（天津结算信息中显示为“符合范围金额”），形成该笔费用的医保基金支付比例，再以该支付比例乘以费用明细中违规项目中的“统筹基金支付范围内费用”（天津费用明细中显示为“申报金额”字段），得出该项目的医保支付金额，从而计算出异地就医违规行为造成基金损失的罚款基数。

结合本案实际情况进行具体分析：参保人参保地为内蒙古自治区乌拉特前旗，其参保类型为职工医保；就医地为天津，接诊医疗机构为天津某三级医院；诊断为癌症住院治疗。经查，该次就诊中某项检验项目涉及违规，因涉及参保地及参保人医保待遇系统无法直接显示，就医地无法精准计算违规金额。故根据计算公式代入计算。

第一步，使用天津结算信息中“医保基金统筹支付”（国家系统“统筹基金支付”字段）金额除以天津结算信息中“符合范围金额”（国家“统筹基金支付范围内费用”字段），计算出该笔费用的医保基金支付比例。根据图1，计算比例权重为：18050.71÷23163.39=0.7793。

第二步，该比例权重乘以具体违规项目的“申报金额”（国家系统中“统筹基金支付范围内费用”字段），得出该项目的支付金额的方式。假设图1案件中违规的检验项目费用申报金额为100元，则医保支付金额为：100×0.7793=77.93元。

该计算公式是在充分遵循公平公正的法律精神基础上，遵从事实、结合经验，充分考量适用合理性，经归纳整合所有共通且可用的资源数据得出的，符合科学公理和社会实践，且面向所有适格行政相对人，能够切实做到平等、普遍、统一适用，取得行政相对人认同，符合行政检查应有要求。

探路架设退款路径

案件调查过程中，涉案医疗机构积极纠错整改，提出主动退还涉案基金的请求，同时提出依法依规从轻减轻处罚的申请。为尽快追回医保基金损失，更好推动案件裁量认定，需对涉案医保基金的全额退回事实予以认定。

鉴于异地基金事后退回机制的探索，根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》等有关规定要求，经与医保经办部门沟通探讨，按照政策文件中规定，整合项目口径，落实衔接异地费用退回途径，对异地医保基金损失金额（即罚款基数），按原渠道返回参保地账户，对已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地跨省异地就医直接结算费用，畅通异地基金退款的路径，高效便捷地将每一笔异地医保基金如实追回，更为案件裁量定性提供了事实依据。

存在的难点及完善建议

存在的问题及难点

根据《行政处罚法》关于“行政机关作出行政处罚应达到事实清楚，证据确实充分，程序合法，适用法律正确，处罚适当的标准”,以及《医疗保障行政处罚程序暂行规定》中关于“医疗保障行政部门实施行政处罚遵循公正、公开的原则。坚持以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。坚持处罚与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当”的规定，医保行政部门应当以“查明违法事实，依法定程序惩处”作为实施有效行政执法管理及行政处理处罚的前提。

鉴于医保领域行政执法特点及工作实际，异地就医医保违规案件执法过程中，在异地医保政策交流、跨区核实取证、直接联网结算金额计算及退回途径等环节遇到了诸多难点阻力。

一是异地就医医保法律及政策亟须及时共享。异地就医案件涉及就医地及参保地等多个行政地区，各地区具体使用的医保法律法规政策规定各有区别，医保目录内涵、待遇标准也各有侧重，需要结合实际情况进行多方咨询分析、沟通核实。若不能及时进行业务交流和共享，可能导致对其他地区医保法律或者政策理解有偏差，可能出现法律适用错误的风险。

二是违法金额认定亟须统一拆分核算。违法金额认定是医保行政案件事实认定中的重要部分。本案涉及的异地就医参保统筹地区多且待遇不统一，200多个统筹地区的基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等标准各不相同，每名参保人的医保报销、民政、优抚等待遇也不同，很难统一精准计算，若对每个统筹区标准进行逐一核算，将消耗大量行政资源，既增加了执法成本，又影响医保治理效能。

三是行政相对人积极纠错途径亟须充分保障。医保法律法规有明确规定，行政相对人符合“主动消除或减轻违法行为危害后果，积极主动退款”等法定条件的，应当从轻或者减轻行政处罚。因此，落实并畅通退款途径、确保金额如实全额退回，是执法公正严谨的重要闭环。若行政相对人积极主张实施退款，但因退款政策、渠道、接收机构不明确，导致其诉求无法实现，不仅会打击行政相对人主动整改纠错的积极性，也会影响执法过程中行政处罚裁量幅度的认定。

完善执法及监管的建议

目前，全国异地就医医保联网结算工作基本已经完成了“联起来”的工作任务，下一步要向“管得好”转变。天津市作为医疗资源、医保服务资源相对优越的地区，承担着对异地患者接诊施治、医保联网结算等重要工作，医保部门在应对新形势下大规模人口流动性医保服务、维护异地就医公平的同时，也应切实维护医保基金安全。总结天津地区查办的异地就医医保违规首案的实践经验，提出如下建议。

一是强化经办监管。提升智能监控管理水平，以“两库”为依托，研发异地就医审核知识和规则，推动异地就医医保监管智能化，切实发挥经办监管预警机制作用，形成有效的监管经验及规范、标准，从源头规范、治理违规行为，维护基金安全，按照风控预警级别，依次转入日常监管和案件线索。

二是强化信息化建设。不断完善国家医保平台系统功能，各统筹地区动态更新、全量上传涉及各统筹区待遇政策、报销比例、医保“三个目录”以及参保人备案信息等数据，并同步公示在官网或App中。一方面，方便参保人员可多项选择就医地医疗机构，提前预估医疗费用，更能推进诚信体系监管。另一方面，完善系统内各项目数据的规制，统一表单界面、结算信息科目名称及定义、接口标准等，便于医保行政部门事中事后监管。

三是完善跨省就医协查机制。健全各地区医保行政部门之间异地监管联动工作机制，畅通异地区域协查渠道，推进联合检查、异地互查模式。就医地医保部门要把跨省异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容；丰富异地协查形式，提高问题线索横向移送的质效，充分利用视频约谈等方式，巩固证据效力；加强异地就医欺诈骗保案件查处情况的定期通报和公示，便于政策互通、费用核算共享以及处理结果多方互认等。

四是推广统一违规金额计算公式。统一制定违规金额计算公式及模型，并嵌入各地医保结算系统，自动生成违规行为对应的医保支付金额，不仅涉及医保统筹基金，还应同时核算医保个人账户支出、财政优抚等各项损失，便于快速核算，准确认定。

五是单独建立异地医保违规金额退款端口。不同于医保经办部门事中管理阶段的拒付退费，执法案件办理中的责令退款是事后纠错。为提前预防跨年案件费用追回及入账情况，建议额外单独设立退款端口，确保机构退款有路径、追回有渠道。

六是鼓励社会各方广泛监督。鼓励在就医地医疗机构内或者其他公共平台或医保系统官网上增设异地就医待遇、接诊服务等举报投诉板块，强化异地就医诚信建设，促使社会监督各方对异地就医欺诈骗保行为及时举报，切实维护医保基金安全。（ZGYB-2024.01）

原标题：破解异地就医违规案件 医保行政执法难题的实践探索

作者 | 天津市医保基金监督检查所

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 何作为

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