医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，医保基金安全涉及广大参保群众的切身利益，关系到医疗保障制度的健康持续发展。在医保领域执法实践中，医保行政部门依法对定点医药机构存在的违法违规使用医保基金行为予以查处，但与之伴随而至的关于参保人自费费用应如何处理，怎么样才能更好保障参保群众的权益，越来越受到关注。

一、问题产生背景

近年来，随着我国医保基金监管制度体系和执法体系基本建成，医保部门已联合多部门实现了对医保基金使用行为的常态化监管，综合运用日常巡查、专项检查、飞行检查、线索核查等形式，借助医保智能监控系统，加强大数据分析应用，持续保持打击欺诈骗保高压态势，医保基金监管取得了显著成效。

自2021年5月《医疗保障基金使用监督管理条例》施行以来，对医保基金违规行为的监管实现了从协议管理到行政处罚的跃升，近年来随着行政处罚实践不断深入，医保行政部门查处定点医药机构违规使用医保基金时发现，定点医药机构同时也违规收取了参保人的费用，该如何处理已成为亟待解决的问题。

二、四种处理路径

据不完全统计，目前在不同地区对定点医药机构违规收取参保人费用的处理上有不同做法，尚未形成全国统一的标准，主要的做法有以下四种：

（一）

依法追回违规使用的医保基金。

医保部门依法查处定点医药机构违法使用医保基金的行为，追回违规使用的医保基金，并对定点医药机构予以协议处理或行政处罚。对涉及违规收取参保人自费的费用不予处理。

（二）

退回至医保基金财政专户。

根据“任何人不能因自身违法或不当行为而获得利益”的原则，如定点医药机构的违法行为给参保人造成损失的，该笔违规费用是不应留在定点医药机构。定点医药机构应将违规多收取参保人的费用退回参保人，但因涉及人数多，社会影响面广、无法联系上参保人等原因，定点医药机构确实难以将费用逐一退回。部分定点医药机构会主动向医疗保障行政部门说明难以清退的原因，申请将参保人自费费用退回至医保基金统筹账户。

（三）

通报市场监管部门处理。

经医保部门依法查处对定点医药机构违法使用医保基金的行为后，对于涉及参保人因定点医药机构违法行为导致其利益受损的，医保部门应将处理情况通报市场监管部门，由市场监管部门依法责令定点医药机构将涉及参保人已支付的费用全额退还，并对未退还费用依法予以处理。

（四）

直接退回至参保人。

根据《民法典》第一百七十九条以及《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条规定，定点医药机构违反《条例》规定给个人造成损失的，定点医药机构应依法承担赔偿责任。也就是说，定点医药机构应将参保人已支付的费用退还至个人。

以上四种常见做法对参保人自费费用的处理方式上存在一定差异，亟需进一步明晰。

三、法律法规规定

笔者通过梳理相关法律法规规定，有助于理解各地实践差异的根源，并为形成全国统一标准提供依据。

1.

《中华人民共和国社会保险法》

第八十七条：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款……”这是医保部门追回医保基金部分的法律依据，但该条主要针对“骗取社会保险基金”，对于定点医药机构违规收取参保人的费用处理未予规定。

2.

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第二条：“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”强调了本行政法规适用于对医保基金的监管。

第三十八条：明确规定了定点医药机构“重复收费、超标准收费、分解项目收费”、“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”等违规行为，“责令退回”基金，“处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款”。这是医保部门追回违规使用医保基金使用的主要法律依据，该条主要针对“医疗保障基金”，对于参保人多支付的费用未明确处理。

第四十八条第二款：违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。该条文规定了定点医药机构违反了条例有关规定，给参保人造成损失的，依法承担赔偿责任。

3.

《中华人民共和国民法典》

第九百八十五条：“得利人没有法律根据取得不当利益的,受损失的人可以请求得利人返还取得的利益……”医疗机构若违规收取医疗服务收费，导致患者支付了不应支付的费用，患者有权请求返还财产。

第一千一百六十五条：“行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的,应当承担侵权责任。”定点医药机构的违规收费行为侵害了患者的财产权益，应承担返还财产、赔偿损失的民事责任。

该两条是定点医药依法承担赔偿责任方式的依据。

4.

《中华人民共和国价格法》

第五条：“价格主管部门负责价格工作，其他有关部门在各自的职责范围内，负责有关的价格工作。”第三十三条：“县级以上各级人民政府价格主管部门，依法对价格活动进行监督检查，并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚。”第三十九条：“经营者不执行政府指导价、政府定价以及法定的价格干预措施、紧急措施的，责令改正，没收违法所得，可以并处违法所得五倍以下的罚款；没有违法所得的，可以处以罚款；情节严重的，责令停业整顿。”以上条款明确了由价格主管部门开展价格活动的监督检查。

第六条：“商品价格和服务价格，除依照本法第十八条规定适用政府指导价或者政府定价外，实行市场调节价，由经营者依照本法自主制定。”第十八条：“下列商品和服务价格，政府在必要时可以实行政府指导价或者政府定价：……（四）重要的公用事业价格；（五）重要的公益性服务价格。”第四十一条：“经营者因价格违法行为致使消费者或者其他经营者多付价款的，应当退还多付部分；造成损害的，应当依法承担赔偿责任。”以上条款充分说明，医疗服务价格受政府指导或市场调节，定点医药机构因价格违法行为造成参保人自费费用损失的，应当退还参保人。

5.

《价格违法行为行政处罚规定》

第九条：“经营者不执行政府指导价、政府定价，有下列行为之一的，责令改正，没收违法所得，并处违法所得5倍以下的罚款；没有违法所得的，处5万元以上50万元以下的罚款：……(五)自立收费项目或者自定标准收费的；(六)采取分解收费项目、重复收费、扩大收费范围等方式变相提高收费标准的；……(十)不按照规定提供服务而收取费用的；(十一)不执行政府指导价、政府定价的其他行为。”

第十六条：“本规定第四条至第十三条规定中的违法所得，属于价格法第四十一条规定的消费者或者其他经营者多付价款的，责令经营者限期退还。……经营者拒不按照前款规定退还消费者或者其他经营者多付的价款，以及期限届满没有退还消费者或者其他经营者多付的价款，由政府价格主管部门予以没收……”以上条款明确了价格主管部门可责令经营者限期退还对消费者多付价款，逾期未退的予以没收。

四、不同处理路径与法律支撑

第一种处理方式，这种做法采用仅追回违规使用的医保基金，并对违规使用医保基金的行为依法予以协议处理或行政处罚，未对定点医药机构违规收取参保人费用进行处理。主要是依据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门作为医保基金的主管部门，负责对医保基金进行监管。法律法规未明确提出对伴随产生的参保人自费费用问题的处理要求。

第二种处理方式，采用追回违规使用的医保基金，并要求定点医药机构将涉及的参保人费用退回到医保基金账户。主要是医保部门在依法追回医保基金支付部分后，基于《中华人民共和国民法典》对定点医药机构不当得利的进一步处置，通过强制追回或在机构申请下协助将自费费用退回到医保基金账户中，日后医保基金也是用于广大参保人身上，维护医保基金安全的同时，主动纠正定点医药机构违规行为。

第三种处理方式，采用追回违规使用的医保基金，并将案件通报市场监管部门处理。主要是依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国价格法》《价格违法行为行政处罚规定》等法律法规规定，结合医疗保障、市场监管等部门职能分工，医保部门依法追回医保基金支付部分，并将情况通报市场监管部门处理，由其对违规收取参保人的自费费用部分进一步处理。

第四种处理方式，直接由定点医药机构直接退回参保人这一做法有法律依据，但目前全国各地都难以落实。原因 一是部分定点医药机构会存在怠于落实的情况，当定点医药机构不退回相关违规费用至参保人时，应由哪个部门监督定点医药机构将有关费用赔偿给个人在《医疗保障基金使用监督管理条例》尚未明确。 二是涉及参保人众多，如果分别退还至每个参保人，定点医药机构工作量大，难以完成。三是如果涉及费用少，参保人不配合前来领取，导致违规费用作为不当得利继续留在定点医药机构。

五、思考与建议

经过梳理分析，笔者认为：医保部门查处定点医药机构违规使用医保基金时，如发现定点医药机构也同时多收取了参保人的费用，建议移送市场监管部门处理，具体从以下三方面考虑：

（一）

法律法规层面：

根据《中华人民共和国价格法》第五条、第十二条、第十三条及第四十条的规定，以及《价格违法行为行政处罚规定》第九条规定，价格主管部门负责价格工作，经营者不执行政府指导价、政府定价，有“高于政府定价制定价格”“采取分解收费项目、重复收费、扩大收费范围等方式变相提高收费标准”“不按照规定提供服务而收取费用”“不执行政府指导价、政府定价的其他行为”等行为的，由价格主管部门依法开展监督检查，并决定对价格违法行为予以查处。 医保基金管理是在医保基金这一特定领域中对基金使用的监督管理，是我国价格管理中的重要一部分。《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法律法规规章赋予医保行政部门对医保基金使用监督管理，暂未明确赋予对参保人自费费用监督管理的权限，根据行政处罚法以及国家医保局4号令规定，涉及其他部门职责的，应依法移送，建议由价格主管部门进行监督。

（二）

部门职能层面：

根据党的十九届三中全会通过的机构改革方案，发改（物价）部门的价格监督检查与反垄断执法等职能整合至市场监督管理部门。从市场监管部门“三定”方案来看，主要职责是“负责监督管理市场秩序。依法监督管理市场交易、网络商品交易及有关服务的行为。组织指导查处价格收费违法违规、不正当竞争……行为。”同时，国家、省、市、县（区）市场监管部门均设有“价格监督检查和反不正当竞争”等查处价格收费违法违规行为的内设机构。医疗保障部门“三定”方案中表述是，主要职责是“监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。” 参保人自费费用不属于医保基金范围，其收费行为的合规性不属于医保部门的法定监管职责。而市场监管部门作为价格主管部门，应对参保人自费费用的收费规范性等问题依法定职权予以监管。

（三）

实际操作层面：

在日常实践中，非定点医药机构无需上传结算数据到国家医保信息平台，医保部门在对定点医药机构执法过程中，若发现涉及参保人自费费用等问题，可按照医疗保障基金综合监管部门间联席会议机制通报市场监管部门，由市场监管部门介入，可实现对价格违法行为的精准打击，避免监管盲区。 近年来，市场监管部门也披露了不少对定点医药机构涉及参保人自费费用违规行为的查处案例，如2024年天津某医院对外提供医疗服务不执行政府指导价案中披露，该医院违法使用医保基金行为由医保部门立案查处，涉及患者个人支付费用由市场监管部门责令退款，退款期限届满后未能将多收款项退还，依据《中华人民共和国价格法》第三十九条和《价格违法行为行政处罚规定》第九条第六、七项的规定作出行政处罚，没收违法所得。

综上，笔者认为，定点医药机构在违规使用医保基金行为的同时，也会违规收取多参保人的费用，侵害了参保患者的合法权益，应退还参保患者。而参保人自费费用不是医保基金的范畴，应归属于价格与收费行为监管范围，按目前的法律法规规定，建议由市场监管部门依职权予以查处。医疗保障部门可配合提供案件查处情况，加强信息互通，形成监管合力，更好地保障参保人合法权益。

作者 | 一苇

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 陈嘉蕾