小林（化名），男，16岁，因患有精神疾病辍学在家已有两年。其父亲去世，母亲在外打工，家里还有一个妹妹，经济压力全部落在母亲身上。小林现在与外公、外婆一起生活，但与母亲、妹妹、外婆、外公的关系紧张，家人常会指责小林“生病花钱多”“病是装的”。小林因长期抑郁和焦虑引发双相情感障碍，对声音异常敏感，处于嘈杂环境时往往表现出易怒的一面，目前使用维持情绪稳定的药物治疗和电疗。小林常常陷入消极情绪中，并伴随极端的自伤行为，但具备较好的认知水平，每次发病前都能够自我察觉，不伤害他人。

小林第二次到宜宾市第四人民医院住院时，服务转介到社工这儿。

01

资料分析和初步预估

2022年12月的一天，母亲发现小林在家忽然崩溃大哭，还不断说出消极厌世的话语，便带他去医院进行检查，被诊断出患有抑郁症。近两年来，小林时常出现自杀自残行为，还存在较为严重的认知行为偏差。医生清点小林身上的伤疤共有八十多条，其中最为严重的是脖子上的三条割喉疤痕以及肚子上的切腹伤。

小林目前在四川省宜宾市第四人民医院接受住院治疗，依托医院特有的“医护心社”模式，治疗分为四个部分：医——指医生在院期间为小林开展药物治疗、心理治疗、电疗等物理治疗；护——指护士在小林发病期间为其提供约束，防止自伤自残和伤害他人行为；心——指心理治疗师配合医生开展临床用药和物理治疗，并依托医院自有心理咨询师开展心理辅导、团体治疗、放松治疗等；社——指社工在院内院外，持续为小林开展家庭辅导、情感支持、情绪疏导、资源链接以及认知行为治疗。

02

理论依据与需求预估

人本主义理论认为每个人都有自主选择的权利和能力，社工需要重点关注服务对象本身及其需求，而非问题。马斯洛作为人本主义理论的代表人物之一，参考其需求层次理论，社工对小林展开如下预估：

生理需求。小林当前存在生命和躯体免受危害的需求，因此，社工要遵从生命至上原则，帮助小林获取较好的治疗及康复条件，控制其发病产生的自杀念头和行为。

安全需求。小林自诉家庭关系不佳，在家中感受不到温暖。综合评估其在目前生活环境中缺乏安全感，总是处于焦虑抑郁状态，社工需要改善其家庭环境，协调家庭关系，并培养其乐观积极的态度，以应对不确定的未来。

社交需求。小林父亲去世后，母亲在外务工独自扛起了家庭重担，并将更多的关心给到妹妹，加之对疾病缺乏认识，经常对小林的情绪和行为表现表示不理解。亲属关系中，能为小林提供照料支持的仅有其外婆和外公，但因为隔代教育观念差异和家庭经济压力，他们时常会同小林产生言语冲突，刺激其病情发作。另外因为辍学原因，小林也无法融入某一个社会群体，无法同他人进行正常的交流互动。因此，社工一方面需要帮助小林建立新的社会支持网络，并通过改善家庭成员认知，缓和家庭关系；另一方面，要重新构建其自我认知，使其能感受到外界对自己的关注和支持。

尊重需求。因第一次发病时，母亲说小林“干啥都没用”，为此他给自己贴上了“无能”的标签，总是刻意强调自己“一无是处”。因此，小林首先需要熟悉自己的优势和局限性，找到正确的人生定位；其次要学会理解家人行为背后的动机，学会包容与接纳。

自我实现需求。人本主义关注个人的学习能力和个人潜能的激发，强调要改善服务对象“主动失能”的现状，恢复其自我实现的能力。因此，社工需要为小林重新建立自信，并辅以家庭干预与环境干预，共同创造良好环境，以帮助其实现自我价值。

03

服务过程

（一）多方联合工作，形成“医护心社家”工作格局

小林这次住院，其腹部滞留的刀具被取出。主治医生表示，小林的自伤自残行为是他从医以来遇到最严重的病例，其疾病情况也非常不稳定，几乎每天都会因发病而受到强制约束。为此，科室会议讨论将其转到重症病区封闭治疗，但主治医生认为还可以再观察，因此才留置于普通病区治疗。因家庭关系不佳，病房里常常传来小林和外婆的争吵声，家庭矛盾成为其疾病发作的导火索。了解到小林的基本情况后，社工建议将其监护人也纳入进来，形成“医护心社家”的工作格局。

▲社工开展“医护心社”联合会诊工作

考虑到介入自杀人员需要进一步建立信任感，社工并没有马上与小林展开面谈接触，而是先与主治医生交流，了解其病史和青少年双相情感障碍的诊断结论，以及在院期间实施的治疗计划；而后同心理咨询师进行访谈，了解心理咨询师发现的问题以及得出的结论；又从护士长处了解到，小林日常住院期间的行为表现相对较好，但发病时情绪变化不受控制，会冲动伤己，还存在伤人的风险，发病频率约为每天一次；最后同陪护的外婆展开访谈，了解家庭基本情况，以及小林在家的作息规律、日常行为、兴趣爱好等。

（二）非结构式访谈，展开双方对话

经过多方访谈，社工对小林的情况有了基本了解，准备同其进行初次接触。结合查房契机，社工来到小林所在的病房，并未直奔主题，而是在嘘寒问暖间询问其睡眠情况（精神类疾病人员普遍睡眠质量不佳）、饮食情况、日常心情等。对于社工的主动询问，小林并没有抗拒，社工趁机表明身份，表示下次还会见面，并鼓励他继续保持当前的良好状态。在之后一周的时间内，社工经常会创造与小林“偶遇”的机会，小林也在一次次见面中与社工交流得越来越多。

在小林接受了社工“闯”入自己生活这一确定事件后，社工选择在一个没有治疗安排的时间段，专程面见小林，交流过程中通过认真倾听、鼓励的技术，引导小林积极表露自己。访谈过程中，社工发现小林一直陷入否定自己和消极悲观的状态。比如，他经常在微信朋友圈发布“又活一天”“世界不真实”等消极话语，还在手机桌面放置了一个记录患病天数的软件，不断给自己施加“有病”的心理暗示。于是，社工通过支持性技巧，让其相信自己是“有用”的，鼓励其发掘自己身上的优点，肯定已有的改变。比如，引导小林删除在朋友圈发布的悲观内容和手机上患病天数计数的软件，摒弃负面“人设”；发病时尽量不做伤害自己的行为，而是通过捶打枕头等软物的方式宣泄情绪；情绪不佳时可以通过食用辣椒刺激内啡肽分泌，达到改善情绪、缓解症状的目的。

（三）开展家庭访谈，促进亲子交流

家庭环境是治疗患者的良药，也可能是引起疾病发作的导火索。因为小林的疾病给其他家庭成员带来高度压力，而这种压力常以“暴力沟通”的方式表达，为小林带来反复性伤害。因此在家庭服务阶段，社工开展了三次辅导，创造条件并运用鼓励的技术，让小林和家庭成员面对面沟通。作为引导者，社工鼓励双方脱离负面情绪理性表达诉求，通过分析已发生事件的方式，让双方理解各自的期望和想法。“感谢你们没有放弃我。”小林认可了家人给予自己的支持，家人也表示后续将减少带有情绪的沟通方式。社工鼓励小林与其他家庭成员每周进行一次专门的家庭沟通，同时还传授了一些沟通技术，如减少批评、增加鼓励、赋予期望、表示信任等。

▲社工在访谈室开展家庭辅导工作，助力营造良好家庭氛围

小林出院后，返乡进行居家康复。期间，社工每周与其进行一次电话沟通，并向其家人了解近况。家人表示，小林在觉察到自己即将发病时会主动求助，并未实施伤人伤己行为，还掌握了正确的处置措施。个案目前还在持续跟进中。

04

专业反思

人本主义理论是以人为出发点，关注人的尊严与价值，相信潜力无限。精神障碍类服务对象可能存在严重的越轨偏差行为、错误的认知观念，有痛苦的人生经历、不良的家庭环境。因此，服务是一个需要高度个别化和人本主义精神贯穿全程的过程，应注意以下两点：

第一，心理精神类疾病患者久治不愈，家庭是极大的影响因子。个性化服务十分重要，但是家庭辅导也是不可忽视的一环，通过家庭辅导能够让家庭成员之间看到彼此的价值，实现相互尊重。此外，家庭、社工、医院等多方资源的共同投入，能够让服务对象感受到爱、温暖与尊重，建立起变好的信心。

第二，人往往会因为过高的期望和不匹配的能力导致心理失衡，严重时还会造成心理活动异常甚至疾病发作。人本主义理论强调每个人都是不同的，要敢于接受自己的局限性和差异性，正确看待自己。因此，社工要帮助服务对象建立正确的价值观，不断接纳自己、包容自己，同时也学会接纳他人、包容他人。

单位：四川省宜宾市戎和社会工作服务中心

来源：《中国社会工作》2024年10月下刊，转载请注明来源和作者