重疾险理赔竟卡在“手术方式”？法院判决：保险公司相关限制条款无效_资讯

重疾险理赔竟卡在“手术方式”？法院判决：保险公司相关限制条款无效

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2026-05-08 21:49:54

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　　被保险人投保重疾险后患病治疗，保险公司却以“手术方式不符”为由拒绝理赔。近日，永泰法院审结一起人身保险合同纠纷，认定保险条款不合理限制治疗方式属于无效格式条款，判决保险公司支付保险金13.5万元。

　　2021年1月，张某某向某保险公司投保重疾险。合同约定，若确诊合同所列50种“轻症疾病”之一，可按保额的45%赔付。其中，“外伤性颅内血肿清除术”被明确定义为“因外伤引起急性血肿，实施颅骨钻孔血肿清除手术”。

　　2025年2月，张某某意外跌倒导致重型颅脑损伤，被诊断为急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血。医院根据其病情实施了硬脑膜外血肿清除术（开颅手术）。康复出院后，张某某申请理赔，保险公司以“‘开颅手术’与合同约定的‘颅骨钻孔’术式不符”为由予以拒绝。协商无果后，张某某诉至法院。

　　法院审理认为，本案争议焦点在于保险条款限定特定手术方式是否有效，以及张某某接受的治疗是否属于承保范围。保险条款将“外伤性颅内血肿清除术”限定为“颅骨钻孔血肿清除手术”，这并非对疾病本身的定义，而是对治疗方式进行了不合理限制，实质上剥夺了被保险人根据病情选择合理医疗方案的权利，属于免除保险人责任的格式条款。

　　法院指出，具体手术方式应由医生根据患者病情、身体状况等综合判断，开颅手术与颅骨钻孔手术均为外伤性颅内血肿的合理治疗方式。健康保险的核心保障对象是疾病本身，而非特定的治疗手段。保险公司通过限定术式来排除理赔责任，违背了公平与诚信原则，相关条款应属无效。据此，法院判决张某某所患疾病属于保险承保范围，保险公司应支付轻症保险金13.5万元。（记者林春长通讯员侯万立）

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