澎湃新闻记者 吕新文

今年8月，贵州省六盘水市六枝特区发生一起滑翔伞非正常降落事故，造成一人落水受伤并送医救治无效死亡。12月1日，六枝应急局公布这起事故的调查报告。

经调查认定，六枝特区牂牁江“8·4”一般滑翔伞非正常降落事故是一起瞒报的高空坠落生产安全责任事故。

事故的直接原因为死者刘某自行开展其尚未熟练掌握的螺旋科目飞行训练，操作不当，高处坠落，导致事故发生。事故间接原因为涉事企业优翼户外运动有限责任公司等单位以及管理者存在管理不到位等问题。

2024年4月22日，刘某通过微信添加优翼户外公司法定代表人张某虹为好友，向其了解滑翔伞应急课程(SIV)培训内容并通过微信转账给张某虹交纳2900元学费。

7月31日至8月3日，刘某在孙某的指导下进行了滑翔伞应急课程（SIV科目）培训。培训内容有理论知识、心理状态、SIV科目三大项，前两项均合格，SIV科目中培训了九小项，其中有五项合格，四项（螺旋逐步改出、螺旋改出、大耳朵或非大耳朵状态下的侧偏、快速转向）不合格。

8月4日9时30分左右，孙某因需带领游客体验飞行，便在降落场召集刘某及其他学员，交代说他将负责带飞体验，不进行课程培训。学员们可以自主飞行，若需练习动作，就练习已掌握的课程内容。10时44分，孙某在做准备带飞工作时，刘某从起飞场起飞，伞友蒋某英（持飞行员B级执照、优翼户外公司往期的SIV科目培训合格学员）在降落场用对讲机对刘某说帮他看高度。刘某平稳飞行约4分钟后在对讲机里说他要做螺旋，并开始做螺旋逐步改出、螺旋改出科目训练。训练中刘某没有成功改出、快速坠落至肖家湾水域（距降落场约300米）受伤，事故发生。刘某自行开展螺旋改出的训练过程，优翼蓝凌公司视频记录员高某明在降落场进行了全程录音录像。

13时左右，刘某被救护车送达六盘水市第二人民医院检查，检查结果显示其手臂骨折，内脏并无问题。随后，刘某表示呼吸不畅，下肢发麻要求转院到贵阳治疗。20时左右，抵达贵州医科大学附属医院，交接时刘某意识清醒。8月5日5时58分，刘某经抢救无效，不幸离世（经四川中信司法鉴定中心鉴定，死因为高坠多发伤后心脏主动脉夹层破裂致失血性休克死亡）。

事故发生后，孙某于当天15时左右向李某俊（优翼户外公司股东、优翼蓝凌公司法定代表人）电话报告，李某俊随后向张某虹报告。8月5日6时左右，孙某将刘某抢救无效死亡的消息微信告知了李某俊，李某俊立即向张某虹报告和沟通。17时20分左右，张某虹分别通过电话和微信向贵州低空协会秘书长谢某兴、牂牁旅投公司施某告知事故情况。

直至8月6日，死者家属到牂牁镇人民政府反映刘某落水救治无效死亡一事，牂牁镇人民政府、六枝特区文体广电旅游局、六枝特区应急管理局才相继知晓此次事故。

事故调查报告指出，张某虹作为贵州优翼户外运动有限责任公司主要负责人，未认真履行本单位安全生产工作管理责任，没有建立健全并落实本单位全员安全生产责任制和组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。且在事故发生后未按规定报送事故信息，对事故瞒报负有直接责任。建议由六枝特区公安局立案侦查。