神刀博览 | 5-ALA荧光显微镜下 脑胶质瘤的切除如何操作
徕卡神刀博览
神外前沿
神外前沿讯，脑胶质瘤是中枢神经系统最常见的一种原发性肿瘤，其中50%为恶性胶质母细胞瘤。胶质瘤治疗难度高，同时因为容易扩散和浸润，预后不佳，导致确诊后的中位生存期仅为12到16个月。
2021年举行的神经可视化峰会汇集了全球各地的神经外科医生（详见 徕卡全球神外可视化峰会 6天20场会议和讲座），医生在这场活动上，分享了她在高级别神经胶质瘤手术治疗方面的经验，尤其是最大范围安全切除的术中策略。
本期要点：
了解高级别胶质瘤的手术治疗以及5-ALA荧光引导手术的优点；深入了解扩大高级胶质瘤切除术的工具和手术方法；从临床病例中发现更多信息。
1、如何在术中扩大切除范围？
医生回顾了神经外科医生如何利用多种工具实现全切除。其中需要用到手术显微镜和术中成像工具：术中MRI、神经导航以及术中超声检查。
若使用神经导航以及弥散张量成像（DTI），有可能存在脑移位风险，进而可能导致切除范围不足以及神经功能缺陷。术中MRI有助于解决脑移位，但可能存在图像失真以及不准确的目标配准和其他限制。术中超声检查同样有助于避免脑移位，尽管解剖细节水平较低且可能难以检测到残留病灶。
另一项重要工具是利用 5-ALA荧光染料进行代谢标记。它能让外科医生区分组织的代谢模式以便扩大安全切除范围。患者须在手术前3到4小时口服5-ALA。荧光峰值出现在服药之后的6到8小时。
图1：术中成像工具有助于扩大肿瘤切除范围。图片由医生提供。
2、5-ALA荧光引导手术的优点
一项多中心III期随机对照临床试验表明，使用5-ALA荧光引导手术切除恶性神经胶质瘤可令无进展生存期延长1.7个月。此外，根据医生在网络研讨会上引用的数据，5-ALA荧光试验组的全切率是白光对照组的两倍（65%对36%）。
当然，不同治疗中心之间存在很大差异，经验更为丰富的中心能够实现90%的全切除率。5-ALA只是一种辅助工具：实现全切除的效果取决于外科医生的训练、经验以及神经胶质瘤与功能区皮层的接近程度。
当然，5-ALA有其局限性，包括光漂白效应、盲点以及胶质母细胞瘤伴随坏死和出血的肿瘤异质性。对有神经功能缺陷的患者也要谨慎，避免病情加重。
3、提前计划以避免医源性神经功能缺损非常重要
做神经胶质瘤切除术时，了解肿瘤位置以及周边脑部组织，对于避免损伤神经功能至关重要。医生表示成像技术的进步不仅有助于识别肿瘤在大脑皮层中的位置，还能确定与白质束和侵入程度的关系。术中刺激标测也是确定最佳手术方法、减少神经功能严重受损和扩大全切除范围的重要工具。这可以与神经心理学家合作进行，由后者在手术室中协助监测患者的语言和其他认知技能。
4、扩大高级别胶质瘤切除的手术方法
第一步是评估肿瘤的可切除性。MRI可以确认解剖位置，而弥散张量成像（DTI）可以显示神经束是否已经受到破坏、浸润或移位。尝试评估大脑对类固醇的反应也有起到帮助作用。有些肿瘤无法实现全切除，因此没有必要尝试。
图2：高级别胶质瘤切除术图片由医生提供。
如果评估结果是不可能实现全切除，可以考虑采用细胞减灭术，重点是保留神经系统和术中成像的使用。如果肿瘤不在重要脑功能区附近，而评估结论是可以实现全切除，可以利用5-ALA荧光引导和术中成像进行肿瘤细胞减灭术。如果肿瘤靠近重要脑功能区并且有可能实现全切除，则应在肿瘤细胞减灭术和保护神经功能之间取得最佳平衡。
制定重要脑功能区周边胶质瘤的切除方案时，了解涉及哪些神经束是关键。一种非常有用的工具就是某博士用于识别管壁的动静脉畸形（AVM）“盒子技术”。在方案制定阶段，选择标测范例并与神经心理学家和神经生理学家讨论方案非常关键，以确定让患者在手术中醒着，还是睡着。
若进行手术切除，首先利用荧光导航和皮层映射进行解剖标记。在显微镜中投射导航信息有助于识别肿瘤边缘。
在浅表切除时，必须考虑血管位置以尽可能保住血管。同样重要的是进行肿瘤细胞减灭直至到达脑沟深端。进入肿瘤深处时，一种有用的方法是在肿瘤边缘交替进行5-ALA切除，并逐壁进行白质标测。
医生总结说，在切除后，通过超声检查等方式确认全切除并检查残留病灶是理想的处理方法。早期术后MRI还有助于评估手术结果并确定是否需要二次手术。
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