导读：今天学习祝谌予先生治疗糖尿病的临床经验。

名医经验

祝谌予诊治经验

（1）阐发病机，辨证结合辨病：祝氏认为糖尿病属于中医消渴、消瘅病证的范畴。其发病除与素体阴亏、禀赋不足的体质有关外，其致病因素是综合性的，尤其以嗜啖酒醇、喜食膏腴和精神过度紧张三者居多。初起积热伤阴，燥热炽盛，虽有上、中、下三消之分，其病位在肾，因肾藏精、主水，为全身阴液之根本。

祝氏临床观察，绝大多数2型糖尿病患者具有神疲乏力，少气懒言，不耐劳累，易患感冒，舌体胖大或有齿痕，舌质淡暗，脉虚无力的气虚见证。推究其理，或因阴虚日久，无以化气；或因脾虚不运，水谷精微直趋膀胱，随尿液渗漏于外，既伤阴津，又耗元气，造成气阴两伤、脾肾俱亏的病理变化。若治疗、调摄失宜，随病程之延续，则阴损及阳，气虚血瘀，终致阴阳俱损，五脏受累。

目前多数医家临床仍按消渴对本病进行辨治。祝氏强调既要明确中医的证，又要明确西医的病，患者虽有三消症状，但血糖、尿糖检查正常者，并不一定是糖尿病，如尿崩症、甲状腺功能亢进症等疾病；亦有已确诊为糖尿病而无三消表现者，如老年性糖尿病、隐性糖尿病，往往于健康体检或出现合并症就诊时才被发现，所以糖尿病属于消渴病范畴但不等同于消渴病，二者不能混淆，必须辨证与辨病相结合。

祝氏诊治糖尿病，倡中西医结合，在运用传统望、闻、问、切等宏观辨证方法的同时，常结合血糖、尿糖、酮体、血液流变学测定等微观检查指标，综合分析，有利于进行辨证分型，增强遣方用药的针对性。在治疗过程中对上述各项实验室指标定期复查，能判断病情的进退趋势，一俟主观症状消除，血糖、尿糖检查仍然偏高，则重用经药理研究证实有降糖作用的中药，侧重于辨病治疗。

（2）自出机杼，首创活血化瘀：祝氏通过研究发现，糖尿病发展到一定程度，尤其是合并有慢性血管、神经病变时或者长期使用胰岛素注射治疗者常常伴有血瘀表现，诸如肢体疼痛、麻木，皮肤青紫，心前区疼痛，痛处固定不移，面部晦暗，半身不遂，妇女闭经或经量稀少，黑紫血块，舌质淡暗，舌边有瘀斑或瘀点，舌下络脉青紫、怒张等，祝氏最先提出采用活血化瘀法，开创治疗糖尿病的新途径。

现代病理解剖发现，部分糖尿病患者胰腺血管存在着闭塞不通现象。约70%的糖尿病患者死于心、脑血管并发症，由于动脉粥样斑块的形成，血管壁增厚，管腔狭窄，再加上血液流变性异常，血粘度增高，血小板和红细胞聚集性增强，造成血流缓慢，血液瘀滞，血栓形成和微循环障碍，均说明糖尿病血瘀证是有其病理生理学基础的。

祝氏认为，糖尿病血瘀证主要是由气阴两虚所致。气为血帅，血为气母，气虚推动无力，血行不畅，缓慢涩滞，而成瘀血，即所谓“气虚浊留”；阴虚火旺，煎熬津液，津亏液少则血液粘稠亦可成瘀，即所谓“阴虚血滞”。瘀血形成后又可阻滞气机，津液失于敷布，加重糖尿病病情而出现多种并发症；瘀阻于心脉可致胸痹心痛；瘀阻于脑络则成中风偏枯，瘀阻于肢体则麻木、刺痛，甚至脱疽；瘀阻于目络，可致视瞻昏渺，瘀阻于肾络则尿闭水肿。

（3）对药组方，重在培补脾肾：祝氏通过长期大量的临床观察，系统总结了糖尿病的中医辨证分型。他提出传统的三消辨证分型法不适于糖尿病病情，主张用阴阳、脏腑、气血辨证合参，将本病分为5型进行辨证论治。

①气阴两虚型：治宜益气养阴，兼予活血，方用自拟降糖对药方：生黄芪、大生地黄、苍术、玄参、葛根、丹参。

②阴虚火旺型：治宜滋阴降火，方用一贯煎加味：北沙参、麦门冬、枸杞子、生地黄、当归、川楝子、黄芩、黄连。

③燥热入血型：治宜清热凉血，兼予益气养阴，方用温清饮加味：黄芩、黄连、黄柏、山栀子、川芎、当归、生地黄、白芍药、生黄芪、苍术、玄参。

④阴阳俱虚型：治宜温阳育阴，益气生津，方用桂附地黄汤加味：炮附子片、肉桂、生地黄、熟地黄、山茱萸、怀山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、生黄芪、苍术、玄参。

⑤瘀血阻络型：治宜活血化瘀，益气养阴，方用自拟降糖活血方：广木香、当归、益母草、赤芍药、川芎、丹参、葛根、苍术、玄参、生地黄、生黄芪。

由于阴阳互根，气血相关，阴可及阳，阳可及阴，气病延血，血病碍气。临床所见糖尿病单纯、简单的类型少，交错复合的类型多，所以辨证分为5型并不是绝对的，尤其是气阴两伤、脉络瘀阻贯穿于疾病的始终，故祝氏常把降糖对药方作为基本方加减化裁。

降糖对药方由生黄芪30g，生地黄30g，苍术15g，玄参30g，丹参30g，葛根10g共3组对药构成。方中生黄芪配生地黄降尿糖，是取黄芪的补中益气、升阳、固腠理与生地黄的滋阴凉血、补肾固精之作用，防止饮食精微漏泄，使尿糖转为阴性。苍术配玄参降血糖系施今墨先生之经验。上述两组对药，黄芪益气，生地黄养阴；黄芪、苍术补气健脾；生地黄、玄参滋阴固肾，总以脾肾为重点，从先后天两脏入手扶正培本，降低血糖、尿糖。葛根配丹参活血化瘀、祛瘀生新、降低血糖为祝氏研究所得。糖尿病患者多瘀，血液呈浓、粘、聚状态，流动不畅，葛根伍用丹参生津止渴，通脉活血，使气血流畅，提高降糖疗效。3组对药相伍，益气养阴治其本，活血化瘀治其标，标本兼顾，经药理研究证实均有降低血糖之功效。

祝氏应用本方，每根据病情不同，加减用药，如尿糖不降加天花粉20g，乌梅10g；血糖不降加白虎加人参汤；饥饿感明显加玉竹15g，熟地黄30g；烘热阵作加黄芩10g，黄连5g；上身燥热，下肢发凉加黄连5g，桂枝10g；尿酮体阳性加黄芩10g，黄连5g，茯苓15g；皮肤瘙痒加白蒺藜10g，地肤子15g；下身瘙痒加知母10g，远志10g；失眠加女贞子10g，鸡血藤10g；大便溏薄去生地黄，加熟地黄30g，白术15g；阳痿不举加仙茅10g，淫羊藿10g，肉苁蓉15g，甚或加大蜈蚣2条；腰痛加川续断15g，桑寄生20g，枸杞子10g；两膝酸软无力加千年健15g，金毛狗脊15g。患者若经汤药治疗数月，达到空腹血糖基本正常，24小时尿糖阴性时，则改配水丸长期服用。

祝氏强调，使用活血化瘀法必须辨证，气血相关，不可分离。气虚血瘀则益气活血；气滞血瘀宜行气活血；阴虚血瘀则养阴活血。如祝氏治糖尿病并发中风偏瘫常用补阳还五汤加味，并发高血压常用血府逐瘀汤加味，合并肝硬化、肝脾肿大常用膈下逐瘀汤加味等，皆不脱离辨证论治的原则。

（4）标本兼顾，探索合并症的防治：祝氏认为糖尿病的慢性合并症属于本虚标实之证：气阴两伤、脾肾阳虚、阴阳两虚为本；瘀血阻络、痰浊不化、水湿不运等为标。治疗宜标本兼顾，常用降糖对药方化裁治之。

合并心血管病变，症见胸闷刺痛，心悸气短者加冠心Ⅱ号方（川芎，丹参，赤芍药，红花，羌活）或生脉散加石菖蒲10g，郁金10g，羌活10g，菊花10g。

合并脑血管病变，症见半身不遂，舌謇语涩者，证属气虚血瘀加补阳还五汤；气滞血瘀加血府逐瘀汤，再加生蒲黄、白术、豨莶草、鸡血藤等通络之品。

合并糖尿病肾病，多为脾肾不足，阴阳两虚，挟有瘀血。蛋白尿重者用生黄芪50g，再加怀山药10g，益母草30g，川续断15g，白花蛇舌草30g；镜下血尿者加生荷叶10g，生侧柏叶10g，生艾叶10g，生地榆30g；肢肿尿少者加车前草30g，旱莲草15g，川萆薢15g，石韦15g，防己10g，茯苓20g。

合并下肢闭塞性脉管炎，症见患肢胀痛，皮色及趾甲青紫，末梢发凉者加苏木10g，刘寄奴10g，鸡血藤30g，地龙10g，红花10g，桂枝10g，当归15g。

合并视网膜病变，视物模糊，视力下降者加川芎10g，白芷10g，菊花10g，青葙子10g，谷精草10g，草决明30g；眼底出血加茺蔚子10g，大、小蓟各15g，或云南白药每服1/8瓶，每日2次。

合并周围神经病变，症见肢体麻木、刺痛或灼痛，四末不温者，以自拟四藤—仙汤（鸡血藤30g，钩藤15g，海风藤15g，络石藤15g，威灵仙10g）加豨莶草20g，桑枝30g，木瓜10g。

合并糖尿病性腹泻，症见大便溏泻，腹胀肠鸣、喜温喜按者用熟地黄易生地黄，再加紫苏梗10g，藿香梗10g，白芷10g，生薏苡仁30g，诃子肉10g，肉豆蔻10g，健脾行气，燥湿止泻。