民生无小事。

在银发浪潮加速席卷的当下，被称为社保“第六险”的长期护理保险（下称：长护险），更是承载着化解“一人失能，全家失衡”困境的民生厚望。

意外总是“如期而至”。

近日，国家医保局公布的一起骗保案例，为正在全面推进落地的长护险蒙上了一层阴影。通报案例显示，上海两家机构合谋，教唆健康老人评估时“故意不起床”“故意无法行走”，将零至一级失能虚评为三至六级，甚至伪装成重度失能，以此套取长护险基金两百多万元。

与动辄千万亿的资金池相比，200余万元或许不值一提。但深层次看，此类“规模型造假”骗保案，不仅将失能等级评估与服务监管环节衔接的漏洞公之于众，亦在一定程度上冲击着长护险本就单薄的基金与国家民生政策的落地根基。

超越资金损失：对独立基金池与制度公信的隐性侵蚀

风起于青苹之末，浪成于微澜之间。

长护险基金作为独立险种，在财政专户中单独建账、独立运行，类似套费行为不会直接侵蚀医保基金这个“大池子”，但这并不意味着造假套费的危害更小。反之，由于长护险刚刚起步，基金抗风险能力较弱，且统筹过程中，医保基金划拨仍是部分地区长护险资金的主要来源，使得类似套费行为不再单单是对独立资金池的侵蚀，而是对我国社保筹资制度根基的侵蚀。

理论上，失能等级评估应由独立第三方客观执行，但在实操中，评估机构与服务机构极易因利益而形成默契，再加之参保人因自付比例低（甚至免费）缺乏监督动力甚至配合装病，一道本应精准筛选刚需人群的“入口关”，在相关方的联手操作下，终演变成套取长护险专项基金的“提款机”。

当然，这一问题的出现亦与长护险尚未构建起全国统一的标准化规范有关。当前，各地评估标准、准入管理与监管手段尚不统一，部分评估依赖主观性较强的量表，专业评估队伍短缺。居家服务“点多面广、过程隐蔽”，仅靠人工抽查很难实现全流程闭环监管。若没有刚性的制度隔离与科技赋能，类似“虚假打卡”“挂空单”“家政变护理”的异化现象，或无法从根源上杜绝。进而侵蚀制度本身。

一是侵蚀独立资金池的财务可持续性。学者认为，长护险基金具有“高发生概率+高持续支出+强刚性需求”的特征，而系统性造假则将直接虚增无效支出，扭曲精算定价与费率测算模型。现实是，不同于此前依附医保基金时的“大树底下好乘凉”，独立后的长护险基金若因造假导致穿底，将无法再通过医保池子调剂填补。这将迫使费率被动上调，加重用人单位和个人负担，或直接导致待遇缩水，从根本上动摇这一新生险种的财务根基。

二是侵蚀互助共济属性。当机构以“包通过、免出钱”为诱饵拉人装病骗保，某种程度上会形成恶劣的逆向激励——守规的失能家庭因基金被挤占而服务缩水，健康老人却因短期小利配合装病。这种“劣币驱逐良币”的行为，某种程度上会使得独立资金池互助共济的属性被削减，让真正的失能弱势群体得不到应有保障。

三是侵蚀公信力。长护险从依附医保到独立成险，最需要的就是民众对“专款专用”的信任。一旦规模化造假持续，公众极易产生“救命钱被瓜分”“制度不公”等认知，不仅削弱参保缴费意愿，甚至可能引发对社保体系整体公平性的质疑。而“信任”这一最昂贵的心理价值的重塑，必将付出极高的代价。

四是侵蚀服务供给与市场生态。当机构靠造假套费而非提升照护质量获利，必然会扼杀正规服务商的生存空间。德、日经验表明，若缺乏将支付额度与机构动态评级、服务质量强绑定的机制，市场将陷入“劣币化”状态。这不仅背离了国家“有服务、好服务”的政策初衷，更会让刚刚起步的长护险服务市场尚未成熟就已畸形。

全球镜鉴：成熟市场的反欺诈逻辑与“去机构化”给付导向

他山之石可以攻玉。

成熟市场的长护险研究近年来已成为高校硕博论文的热门选题，相关专家学者/智库的关注亦持续升温，综合相关研究观点，德、日、美等成熟市场在长护险/长期照护基金监管与服务导向上的核心经验在于用制度隔离利益、用标准压缩裁量、用支付绑定质量、用法律抬高违法成本，并通过差异化给付设计鼓励家庭护理/居家养老，积极推进“去机构化”。

日本：立法推动“去机构化”与社区综合照护。日本自2000年介护保险制度实施后，历经多次改革，护理理念从初期机构养老转向“自立援助”下的“在地安老”，明确服务给付倾向家庭护理，鼓励居家养老。国家在设计上层层推进基于社区层面的整合型照料（地域包括支援中心、共生型护理服务机构），由社区整合医疗、护理与生活支援服务，让失能者在地安老。对此，中国社会科学院日本研究所助理研究员郭佩在《长期护理保险制度可持续发展的日本镜鉴》一文中明确，我国在长护险体系设计初期就应明确以居家和社区养老为主的发展方向，补齐居家社区资源与配套短板，推动护理项目从供给侧牵动向需求侧牵引转变。

德国：家庭/居家护理优先 + 现金/培训支持混合给付。德国长期护理保险高度重视居家护理，提倡家庭照护优先于机构照护。若选择家庭护理，被保险人可安排家人或非专业亲属提供照护并获得制度性现金津贴（含照护者补贴、喘息服务补贴），专业护理人员则定期上门监测评估，并免费为家庭照护者提供医疗救护、疾病预防与专业护理培训。在待遇支付上，居家/社区护理的报销限额与机构护理差距很小，但因机构需额外自付食宿等费用，实际自付额远高于居家护理，进而实现从经济上激励“去机构化”的目标。

美/欧补充经验：额外补贴 + “钱随人走”。美国针对居家社区护理提供“钱随人走”“社区首选计划”等额外现金补贴，仅限居家受益人申请；选择机构护理所获补贴显著少于居家，形成强经济激励。在中国人民大学人口与发展研究中心唐丹和中国人民大学老年学研究所胡清合作的《构建家庭友好的长期护理保险制度》中，亦着重强调我国应构建“家庭友好型”长护险制度，平衡正式与非正式照护关系，通过混合给付（服务+定向家庭照护支持）实现政府、市场与家庭的合作共治。

从学界对全球市场的研究看，学术界对长护险“评估—激励悖论”和给付结构，始终保持着较高的警惕。通说认为可借鉴全球成熟市场经验，通过支付强绑定居家/社区服务质量、差别化自付比例引导居家养老、动态复评，对冲“指标—利益”的行为扭曲；同时避免单一机构化服务导致的过度“去家庭化”，也防范现金给付滥用，倡导“再家庭化”支持与专业服务结合的混合模式。

未来走向：守护制度公信力

问题并非阻碍，而是向更高发展境界攀爬的跳板。

回溯新中国系列民生关切，发展的过程就是会不断出现新情况、新问题。而在研究新情况、解决新问题上下功夫、出经验，就能继续在解决问题过程中推动高质量发展。对于通报案例所反映出的问题，其实我国相关试点城市已有关注并给出自己的解决方案，比如，广州“替代型现金给付+服务混合”等模式，解决方案的核心与前述全球经验有异曲同工之妙，核心在于守住基金安全、落实居家社区导向、护航国家统一制度落地。当然，结合我国实际及各方研究观点，长护险未来的演进方向或主要集中于如下四点。

一是严把评估入口，制度隔离“共谋利益”。严格落实国家统一失能等级评估管理办法，尽快建立全国互认、标准化、计算机辅助的评估体系与定点评估机构机制。推行评估人员随机轮换、回避及行业终身黑名单制；严禁评估方与服务机构有股权、业务分成关联；对内外勾结造假追刑责、顶格罚款+行业禁入。即以严苛的违法成本捍卫制度刚性。

二是服务给付倾向家庭护理，鼓励居家养老，推进“去机构化”。坚持9073的制度逻辑基础，分层次构建中国特色的居家养护体系。首先是在支付政策上实行差别化待遇，居家/社区护理的基金支付比例适当高于机构护理，且不覆盖机构食宿等非护理成本，以经济杠杆引导“去机构化”；其次是推进社区整合型照护体系建设，依托基层医疗、社工与嵌入式养老设施，统筹医疗康复、生活照料与心理支持；再者则要探索对经认证的家庭照护者（家属/保姆）提供“替代型现金给付”或定向培训、喘息服务补贴，实现“再家庭化”支持与专业服务支持的结合。

三是科技赋能穿透式监管，支付强绑定服务实效。依托全国统一医保长护险子系统，推广AI人脸识别、GPS、无接触毫米波雷达感知等，在不侵犯隐私前提下，对护理轨迹、老人活动能力/生命体征多维核验，反向验证服务真实性。借鉴德国“支付—服务穿透绑定”思路，让基金支付与服务量化质效、动态复评结果强挂钩，监管则从抽样走向全量预警。

四是精算滚动预测 + 多元共治 + 适度共担。引入商保机构独立精算团队，对基金做敏感性分析与滚动预测，动态监测异常评估、高频打卡等潜在风险点。建立护理机构分级分类管理，支付向品牌化、高质量居家社区服务商倾斜，淘汰“小散乱”作坊；适度优化筹资共担结构，强化权利义务对等，构建行政管底、商保风控、社会监督的共治体系。

长护险的制度善意，终究要靠严密的基金安全网与激励相容的规则来承载，某些时候或许更需要严刑峻法的强威慑。毕竟，制度公信力是筑牢全民互助共济的底层逻辑，在未来应对深度老龄化的数十年间，公信力容不得半点挑战。

文：自牧

< END >