科普｜开颅手术进行中，麻醉医师为何叫醒患者？
“医生，我可以说话，我的右手也可以动。”开颅手术正在紧张进行中，患者竟然清醒过来了？讲话了？麻醉医师在做什么呢？怎么可以让全身麻醉患者在手术中醒来呢？！
一、提到全身麻醉，你最怕的事情是什么？
你觉得什么是全身麻醉呢？是不是让患者手术全程都在睡觉，而且还感觉不到疼痛？是的。关于全身麻醉，手术患者最怕的事情是什么呢？是不是两件事情：一是从手术中醒来，二是感觉到疼痛。那么，你有没有听说过故意让患者在手术中醒来，按照手术医生要求做动作或讲话，并且还感觉不到疼痛的全身麻醉吗？
二、竟然还有手术中故意让患者醒来的全身麻醉？
是的。这种麻醉方式就是唤醒麻醉。为什么叫唤醒麻醉呢？就是在手术开始的时候，患者是睡眠状态；当手术进行到一定阶段，麻醉医师会计算好时间提前减少麻醉药量，当手术医师需要患者做指定动作或是讲话的时候，患者能够刚好醒来配合手术医师的要求；在此之后，麻醉医师继续给患者增加麻醉药量，患者再次睡着直至手术顺利结束。
为什么需要唤醒麻醉呢？这是由手术的特殊性决定的。目前唤醒麻醉主要应用于神经外科大脑语言或运动功能区的开颅手术。因为唤醒麻醉可以有利于术中电生理监测，更好的确定手术切除范围，保留重要神经功能、减少术后神经系统并发症。简单来说，大脑就像人体的司令部一样，负责对人的语言、肢体运动、认知等功能发号施令。但是这些功能并不是由全部大脑来掌控，而是由大脑不同的功能区各司其职。例如颞上回中部及颞横回（医学专业术语）与听觉功能有关，外侧裂上方（医学专业术语）与语言运动有关等。当手术部位临近或位于这些大脑功能区时，如果患者全程睡觉，术者仅能通过电生理监测判断操作是否损伤功能区；而如果患者恰当的醒来，在术者要求下完成语言、运动操作，那么就能更好的保证大脑功能区没有被破坏。此外，涉及脑内重要功能区供血血管的手术以及其他一些手术也需要唤醒麻醉，总之，神经外科主诊医生会根据大脑病变部位和性质决定是否需要麻醉医生给患者实施唤醒麻醉。
三、为什么唤醒麻醉患者术中醒来却感觉不到疼痛？
全身麻醉一般采用吸入麻醉剂或静脉注射麻醉药品或吸入、静脉注射麻醉药品相结合的方式维持患者处于睡眠状态。麻醉药品具有镇静、镇痛的作用。进行唤醒麻醉时，麻醉医师不仅常规使用静脉镇静、镇痛药物，还会对负责大脑手术部位产生疼痛感的头皮神经进行“打封闭”，这种双保险的操作可以确保手术不会对患者造成疼痛伤害。
可是，双保险就真的很保险吗？疑问一、静脉注射麻醉药物，药物都进到血液里去了，麻醉医师根本看不到患者血液内情况，如何保证适当的药量使患者在要求的时间醒来还不感觉疼痛？这个问题可真是小看麻醉医师了。第一、麻醉医师精通麻醉药物的药理学，对于药物的起效时间、维持时间了如指掌。第二、静脉麻醉使用的计算机靶控输注系统，可以根据患者身高、体重、性别、麻醉医师的设定等条件自动调节药物剂量。第三、手术中会使用BIS监测仪辅助判断麻醉深度。第四、患者血压、心率等生命体征也会反馈麻醉深度信息。麻醉医师通过以上各项信息综合分析就可以比较精准的判断麻醉药物作用情况，有的放矢调整麻醉药剂量，确保患者醒来“恰到好处”。疑问二、头皮局部“打封闭”，用专业术语来说就是头皮神经阻滞。头皮神经阻滞主要包括耳颞神经、颧神经颧颞支、眶上神经、滑车上神经、枕大神经、枕小神经。这些神经打好麻醉药，可以保证几小时不疼痛。但是这些神经听起来很复杂的样子，又在头皮表面看不到，麻醉医师能保证准确无误的找到它们吗？如果找不准神经，患者术中可是要吃苦头的。别担心，麻醉医生除了过硬的解剖知识外，还有特殊的“眼睛”——超声仪器，通过在患者头部神经周围调整超声探头的位置可以在超声仪屏幕上清晰地看到这些神经，然后“看着”局麻药品准确注入相应位置就完成神经阻滞工作了。怎么样，如此看来，双保险是不是真的很保险？
术前良好的沟通宣教、术中充分的镇静镇痛，是确保唤醒麻醉不会对患者造成疼痛伤害的秘密。
四、是不是所有神经外科手术患者都可以应用唤醒麻醉呢？
当然不是。根据《神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2020版）》，绝对不能进行唤醒麻醉的情况包括：1、神经外科专科情况：患者术前严重颅内高压，已有脑疝者；枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者。2、患者自身情况：术前有意识和认知功能障碍者，也就是神智不太清醒的患者；无法正常沟通交流患者；术前禁食水时间未达标患者；合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者。3、手术医师及麻醉医师：无唤醒麻醉手术经验。存在上述情况其中之一即不适宜进行唤醒麻醉，只能应用普通全身麻醉。
五、儿童可以使用唤醒麻醉吗？
一般来说，唤醒麻醉多应用于配合良好的成人患者。然而，欧洲也有多例儿童患者进行唤醒麻醉的报道，其中年龄最小者仅七岁。能否对儿童实施唤醒麻醉更多取决于患儿的理解、配合程度。毕竟，动辄数小时的手术，陌生的手术室环境，嘈杂的手术、仪器操作声音，会让许多人心生畏惧。笔者所在医院实施唤醒麻醉最小者为十岁。
六、唤醒麻醉有风险吗？
有的。患者术中有可能发生气道梗阻、呼吸不畅、低氧血症、颅压过高、不合作躁动、癫痫发作等情况，唤醒麻醉需要即刻改为普通全身麻醉。
现在你该明白了吧，文章开头那一幕，患者在开颅手术中醒来，并不是麻醉医师不负责任造成的意外，而是根据手术需要与患者自身条件，精心“策划”、故意为之的唤醒麻醉。在唤醒期间，麻醉医生会结合患者平时爱好，让他/她背古诗、唱歌、拉小提琴、平板打麻将等。
作者：张蕊谢致上海德济医院/青岛大学上海临床医学院麻醉科