10款处方药被纳入首批美国药品价格谈判，为何药企巨头们不买账？
美国版“医保谈判”更近一步，但跨国药企巨头们并不乐意。
当地时间8月29日，联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)官网发布声明称，医疗保险D部分涵盖的10种处方药被纳入首批医疗保险药品价格谈判清单。这10款药物覆盖糖尿病、关节炎、自身免疫性疾病、白血病等多个疾病领域。
10款处方药名单 来源：CMS官网
CMS介绍，2022年6月1日至2023年5月31日期间，约有824.7万名联邦医疗保险D部分承保人使用这些药物治疗了多种疾病，这些被选中的药物占医疗保险D部分承保处方药总费用的505亿美元，约占该期间D部分承保处方药总费用的20%。
上述名单的官宣并不突然。早在今年3月， CMS就曾发布联邦医疗保险药品价格谈判计划的初步指南，包括就关键要素征求公众意见。6月30日，CMS发布了修订后的指南，明确首轮谈判将于2023年和2024年进行，谈判产生的价格将于2026年开始生效。
对于上述谈判，知名跨国药企巨头反应激烈。自6月初，默沙东、百时美施贵宝、安斯泰来、强生、阿斯利康等多家跨国药企起诉美国政府，药企普遍认为，该法案违宪，长期还会影响医药领域的研发创新。
CMS是谁？美国版“医保谈判”怎么谈？
官网资料显示，CMS隶属于美国卫生与公众服务部 (HHS)。
1965年7月30日，美国签署了《医疗保险和医疗补助法案》，最初的医疗保险计划包括A部分（医院保险）和B部分（医疗保险）。2003年，《医疗保险处方药、改进和现代化法案》 (MMA) 对医疗保险计划做出了38年来最大的修订。根据MMA，获得医疗保险批准的私人健康计划被称为“C部分”或“MA计划”。
此外，MMA 还扩大了医疗保险范围，纳入了一项可选的处方药福利“D部分”，该福利于2006年生效。根据CMS 8月29日的声明，此次被纳入的处方药就是医疗保险D部分涵盖的10种。
CMS之所以拥有与药企就药物价格进行谈判的权利则是由于2022年8月美国签署的《通货膨胀削减法案》（IRA）。CMS官网称，该法律首次规定联邦医疗保险能够在没有仿制药或生物仿制药竞争的情况下，直接就某些高支出、单一来源药物的价格进行谈判。根据CMS公布的信息，首轮谈判大致按照四步走。
第一步，所选药物的公司有机会在2023年10月2日之前向CMS提交所选药物的数据和信息。
第二步，在2023年秋季，CMS将邀请有药物被选中的公司参加一次数据提交会议，CMS还将与患者和其他相关方就每种选定的药物举行一次以患者为中心的公开听证会，听证会将于2023年10月30日至11月举行。
第三步，CMS将在2024年2月1日之前，就每种选定药物发送初始报价，并附上CMS 的最高合理价格提案和简明理由。如有需要，各公司将在30天内通过接受报价或还价来回应初始报价。在制定初始报价时，CMS将考虑与治疗替代方案相关的证据以及其他因素，如研究与开发以及所选药物的生产和分销的成本。
第四步，如果最终没有达成最高合理价格的协议，在2024年8月1日谈判期结束之前，CMS将在2024年春夏期间邀请各药企参加最多三次谈判会议。
跨国药企为何反对药品谈判？
在CMS看来，IRA通过扩大保障利益、降低药品成本以及提高联邦医疗保险计划在未来几代人的可持续性，对联邦医疗保险进行了改进。在上述声明中，CMS官员称，谈判的目标是提高某些高价药物的可及性，同时推动竞争和创新。但站在药企角度，无论是IRA还是谈判计划，更多的是负面影响。
当地时间7月18日，强生在全球官网直接发出了一份声明，表示当天对HHS和CMS提起诉讼。在强生看来，IRA打破了专利法和监管法核心的协议，即当公司投资并成功开发创新疗法时，他们将获得有时间限制且受宪法保护的创新权利。
强生声明的部分内容 来源：强生全球官网
强生表示，随着法案的实施，政府迫使强生旗下的制药公司杨森按照法律规定的定价条件提供其创新专利药品，该定价条件必须大大低于市场价格。如果制造商不“同意”，根据相关条款，将面临高达所选药物每日销售额 1900%的巨额处罚，或者被迫从Medicare和Medicaid中撤回所有产品，而这可能会导致近 40%的美国患者无法获得所需药物。强生认为，IRA的定价规定将限制患者对药物的选择，并在整体上对患者护理的质量产生负面影响。
更早之前，当地时间6月6日，默沙东也在官网发出一份声明，称药企参与药物研发的过程风险最大、成本最高，第五修正案要求美国政府在征用财产供公共使用时支付“公正的补偿”。然而，IRA允许政府在不为其提供公允价值的情况下获得创新成果。根据IRA，政府将通过强迫默沙东以政府设定的价格向第三方提供访问权限来获取公司的专利创新。
对于药品谈判，默沙东认为，IRA强迫默沙东等创新者签署一份“协议”，表明政府设定的价格是“谈判”的“公平”结果，从而制造出创新者们是自愿参与计划的假象，这种强制行为违反了第一修正案。
一位医药行业人士向澎湃新闻记者表示，美国是世界上最大的医药市场，也是众多跨国药企的核心市场。药品谈判可能影响单个品种的价格，如果今后谈判品种不断扩大，会在很大程度上影响药企们的业绩，药企们激烈的反应并不令人感到意外。
美国版“医保谈判”影响多大？
目前，默沙东、百时美施贵宝、安斯泰来、强生、阿斯利康等至少五家知名跨国药企巨头因IRA或药品谈判起诉美国政府。这些公司的产品在谈判名单中，如糖尿病药物Januvia（恩格列净）来自默沙东，糖尿病药物Farxiga（达格列净）来自阿斯利康，抗凝药物Xarelto（利伐沙班）和关节炎药物Stelara（乌司奴单抗）均来自强生，Eliquis（阿哌沙班）是百时美施贵宝旗下的抗凝药，Fiasp（门冬胰岛素）来自诺和诺德。
从销售额来看，上述药品也是相关药企的明星单品，如阿斯利康的达格列净2022年销售额高达43.81亿美元，贡献了全年近10%的营收，仅次于肿瘤药奥希替尼。强生的乌司奴单抗去年全球收入更是接近百亿美元，是强生销售额最高的单品。
对于IRA对药企的影响，医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡指出，无论是从人均还是总量来看，美国是世界上医疗开支最高的国家。2021年，美国医疗开支为4.3万亿美元，占到GDP的18.5%。随着美国财政压力的增加，如何在提高个人药品福利的基础上降低财政的负担，成为美国政府的主要政策出发点。
赵衡指出，IRA的出台通过将高价药的成本转移给保险公司和药企，美国政府一方面将成功摆脱在药品开支上的重担，另一方面也将推动保险公司去和药企谈判以促进药价下降，而不是像原先那样，保险公司和药企共同通过财政补贴来获益。
药品谈判或最终影响一款药的市场竞争格局。在10款药物中，只有一款肿瘤药伊布替尼，这是艾伯维、强生等联合研发的药物，2021年全球销量为97.77亿美元，2022年达到83.52亿美元，该产品的两大竞争产品是阿卡替尼和泽布替尼，前者来自跨国药企巨头阿斯利康，后者来自中国创新药企百济神州。赵衡认为，伊布替尼进入谈判目录将有助于市场理解美国医保药价谈判对肿瘤药市场的价格走势。
具体来看，伊布替尼是医疗保险D部分2021年药品开支中排名第七的药品，全年在美国医疗保险D部分的开支达到31.5亿美元，也就是说，D部分在伊布替尼上的花费占其2021年全球销量的32%。医疗保险D 部分2021年在阿卡替尼上的年花费为12.38亿美元，泽布替尼为5.65亿美元，占这2种药品全球销量的比例2021年分别为68%和38%。
赵衡指出，对伊布替尼以及它的两个竞品来说，医疗保险D部分都是至关重要的市场。随着美国医保药价改革的开启，即使未纳入药价谈判。随着支付规则的改变，整体药价的下行将是必然的，如果叠加药价谈判，美国药企需要应对可能到来的挑战，调整管线和产品销量尽快达峰将是关键。
近两年，创新药出海已经是众多国内药企的一大商业战略，能进入美国这个全球最大的医药市场意味着商业化的更大潜力。IRA以及药品谈判的推进，未来是否会影响中国药企的出海步伐？一位不愿具名的医药从业人士指出，支付方在药品商业化过程中扮演着至关重要的角色，需要去关注并适应相关市场的变化，但出海是大势所趋，不会轻易改变。
赵衡认为，面对美国医疗保险的支付规则变化和价格谈判，药企需要改变原有的竞争策略，特别是在研发管线、上市策略和定价等方面做出积极应对。正在对标已上市药品来做Me too、Me better的出海厂商需要对其投入和未来销售额的预估进行重新对标测算。