阜外华中心血管病医院 河南省基层高血压管理指导中心 刘荣梅

渑池县天池镇卫生院张永刚

渑池县西天池村司红召

清晨六点半，司大夫像过去二十九年一样推开村卫生室的大门。柜子上，一本牛皮纸封面的旧登记册边缘磨损，另一本蓝色塑料封皮的透着新气。翻开它们，就是翻开西天池村慢病管理的历史，也是中盖项目在无数中国乡村留下印记的缩影。

历史记忆：村医曾经的困境

2010年前后，司大夫的慢病管理工作几乎全靠患者上门时“顺便”进行。他常对着来看感冒的村民说：“李大哥，顺便量个血压吧？”对方总是摆手就走：“量啥量，没病没痛的。”这种“守株待兔”式的筛查让司大夫的登记册上，2012年只记录了75个高血压患者，其中5个还是村民中风后被送到县医院他才知晓。

司大夫回忆道：“2013年，村里王大哥突发胸痛，我初步判断是心梗，但救护车一小时才到，路上颠簸，王大哥没撑过去。”那时村医如“孤岛”，县里的会诊得亲自去，危重病人转运靠运气。村医面临着多重困境：筛查靠机会、随访靠手记、管理靠个人、紧急情况靠运气。

转折点：中盖项目带来的系统变革

2018年，一项名为“中国-盖茨基金会农村基本卫生保健项目”的倡议开始改变中国农村的基层医疗格局。该项目旨在构建以人为本的整合型健康管理模式，将健康扶贫与乡村振兴战略相衔接。中盖项目的核心理念是“医防融合”，这与司大夫的实践需求高度契合。他所在的地区成为项目试点之一，开始推行“医卫融合”慢病规范管理。

司大夫的工作方式发生根本变化：“如今筛查不再是我求着村民查，而是村民催着我查。”健康意识像春雨般慢慢渗入土地，悄然发芽。2025年6月，乡卫生院派来8人团队，仅用三天就完成了全村35岁以上村民的筛查，新发现11名高血压患者和6名糖尿病前期患者，全部当天建档。

工具赋能：从手记本到云端平台

中盖项目带来的不仅是理念变革，还有技术工具的创新。司大夫指着电脑上的“基本公共卫生管理平台”说：“现在每天需要随访谁，系统会直接提示。”随访数据上传后，团队医生随时可以调阅。

一位村民的儿子在广东打工，通过当地健康公众号的“医防融合”板块，就能看到母亲的健康数据。他昨天还给司大夫发消息：“司大夫，我妈最近血压有点波动，麻烦多关照。”司大夫感叹：“科技不是冷冰冰的机器，是连接关怀的桥梁。我在村里测的血压，县里医生能看到，远方子女也能看到。”

系统重塑：三级联动与闭环管理

中盖项目的最大突破在于打破了县乡村三级医疗机构之间的壁垒。司大夫描述道：“上个月，我为一位血压控制不佳的大婶发起远程会诊。十点钟，乡卫生院的李医生、县医院心内科的闫医生，还有我，三方视频会诊。”整个过程不超过半小时，闫医生调整了用药方案，李医生预约了下乡巡诊时间，司大夫负责执行和随访。每月，乡卫生院医生固定下乡；每季度，县医院专家团队下乡义诊；紧急情况，绿色通道24小时开通。

角色转变：从治疗者到健康管理者

司大夫不再只是开药看病的村医，更是健康管理者和教育者。他组织的慢性病患者自我管理小组活动已从最初的“一厢情愿”变为“众人拾柴”。“2019年，我第一次尝试组织高血压患者小组活动。村委会大喇叭喊了三遍，来了7个人，坐了20分钟，走了5个。”司大夫回忆道。如今定期在卫生室健康教育室组织活动，高血压组交流如何控制食盐摄入量，糖尿病组分享控糖经验。

变化始于四年前，他们培养了第一批“健康带头人”。司大夫的父亲——退休老村医司大夫，高血压控制得比年轻人还好，现在负责高血压组的日常活动，帮助患者从被动治疗转向主动健康管理。

成效见证：数据背后的温暖变化

2025年底整理数据时，司大夫有些恍惚：高血压患者管理从75人增加到217人；糖尿病患者管理从12人增加到80人；血压控制达标率从31%提升到79%；血糖控制达标率从25%提升到74%；村民慢病知晓率从不到20%到92%。

“但这些数字，不如现实鲜活。”司大夫说。以前把降压药当“头痛药”吃的王伯，现在每天准时服药，还能说出“收缩压”、“舒张压”的区别；以前宁愿信偏方不信医生的李婶，现在是自我管理小组的积极分子；以前生病就往县里跑的村民，现在首诊愿意来卫生室：“先让司大夫看看。”

夜深了，司大夫合上那两本登记册。牛皮纸封面的那本边缘已磨损得看不清字迹，蓝色塑料封皮的那本依然透着新气，里面记录的不再仅仅是疾病和药物，还有健康教育的次数、随访的质量和村民自我管理能力的提升。村卫生室的灯光在乡村夜色中格外明亮，它不再仅仅是治病的地方，更是健康的守护站、知识的传播点和温暖的汇集处。